Сложность развития заболеваний, их сочетаний у различных людей подчас затрудняет оформление как клинического, так и патологоанатамичеокого диагноза с использованием общепринятой схемы. Множественный характер патологических процессов по этиологии и патогенезу, различия в их «патогенетическом и танатогенетическом времени», т. е. в темпах развития болезненных процессов, анатомических и временных связях, влиянии лечебных вмешательств, уровнях интеграции этих процессов и ряд других моментов требуют индивидуального подхода к трактовке каждого случая. Другими Словакии, мы имеем дело с типичной задачей для многофакторного анализа, когда следует определить последовательность, «силу» действия и значение каждого фактора в сложном комплексе взаимодействующих причин, о чем уже ранее говорилось.
Патологоанатомическая практика в подобных случаях в связи с этим также требует иных по сравнению с общепринятыми в настоящее время подходов к конструированию диагноза.
Назревшая необходимость расширения рубрик патологоанатомического диагноза при сохранении незыблемым нозологического принципа и патогенетической последовательности записи состояний получила свое отражение в ряде методических писем МЗ СССР и Всесоюзного научно-методического центра патологоанатомической службы.
В ряде случаев в рубрике основного заболевания могут быть поставлены так называемые, «конкурирующие заболевания», которые не поддаются разделению из-за тесноты их клинических и морфологических проявлений. Под «конкурирующими заболеваниями» понимают обнаруженные у умершего заболевания (нозологические единицы), которые каждое в отдельности само по себе и через осложнения могли бы привести больного к смерти. Сочетаясь по времени и поэтому утяжеляя состояние больного, они значительно утяжеляют течение болезни и ускоряют наступление смерти больного.
«Сочетающиеся заболевания» отличаются тем, что каждое из них не является смертельным, однако, развиваясь одновременно, они в совокупности вызывают смертельный исход (О. К. Хмельницкий). В качестве примера можно привести сочетание кровоизлияния в мозг после легкой травмы у больного гипертонией. При указанной комбинации заболевания и травмы, т. е. причины разного характера, у одного лица объединены главным признаком - совпадением во времени и усложнением патогенеза, что дает новое качественное состояние патологических процессов и выражается в определенных осложнениях, а иногда в одном общем осложнении.
«Фоновое заболевание» (А. В. Смольянников) - нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении процесса, поставленного во главу диагноза, и способствовала возникновению смертельных осложнений. Это определение, как мы полагаем, можно дополнить указанием, что к числу фоновых заболеваний можно отнести нозологические единицы как имеющие, так и не имеющие прямой патогенетической связи с основным заболеванием. В эту рубрику в отдельных случаях могут войти некоторые заболевания (сахарный диабет при туберкулезе легких, атеросклеротический коронаросклероз при инфаркте миокарда и др.), а также причины «вторых болезней» (синдромы после излечения отдаленных последствий хирургических операций, неправильных лечебных вмешатёльств и др.). Это дополнение хорошо согласуется с данными МКБ определением причин, «вызванных или явившихся следствием», о чем уже упоминалось. Эти сочетания представляют собой новое комбинированное состояние, часто наблюдающееся у пожилых и старых лиц. Указанные сочетания предложено условно называть «комбинированным основным заболеванием» (Г. Г. Автандилов, 1971). Комбинированное основное заболевание записывается в первую строку патологоанатомического диагноза и в пункт 1 «в» (или «б») свидетельства о причине смерти (например, острый инфаркт миокарда на фоне стенозирующего атеросклеротического коронаросклероза и др.).
Осложнения и сопутствующие заболевания оформляются в общепринятом порядке, из группы сопутствующих заболеваний выделяются такие, которые играют роль фоновых. Непосредственную причину смерти, регистрируемую в свидетельство о смерти (пункт 1 «а»), в патологоанатомическом диагнозе следует подчеркнуть или записать в отдельной строке.
Для облегчения формулировки патологоанатомического диагноза предлагается ряд правил, которые могут служить делу унификации патологоанатомической диагностики.
Исходя из понятия «начальная причина смерти» (то МКБ), можно считать, что оно эквивалентно понятию основного заболевания (травмы), обусловливающего наступление смерти больного непосредственно или через осложнения. Причем здесь надо иметь в виду случаи, где нет прямой причинной зависимости между предшествующим состоянием и смертью, но предшествующее состояние, вероятно, подготовило почву, фон для возникновения непосредственной причины, поразив морфо-функциональные системы организма даже после длительного промежутка времени.
Во всех этих случаях детерминированных событий можно применять правило, отражающее последовательность установленных событий. Укажем, что прерывание этой цепи могло бы предотвратить наступление смерти или, напротив, развитие тех же явлений у больного с сопутствующими заболеваниями резко ухудшало его течение или приближало наступление смерти (соотношение и тесноту связи указанных процессов можно отразить в диагнозе и эпикризе терминами «вследствие», «на фоне», «при наличии»).
Учитывая причинную последовательность, патологоанатомический диагноз должен иметь следующие рубрики.
Основное заболевание (нозологическая форма) вписывается в верхней строчке во главе диагноза и далее производят его расшифровку, используя данные анатомических, гистологических, бактериологических, лабораторных исследований.
На второй строчке диагноза вписывают осложнение (осложнения), используя имеющиеся в распоряжении патологоанатома морфологические и другие данные.
На третьей строчке помещают сопутствующее заболевание (заболевания) и его морфологическое выражение.
В случаях, когда патологоанатом обнаружил несколько патологических состояний, каждое из которых само по себе в обнаруженной комбинации может быть основным заболеванием или осложнением и служить причиной смерти, рекомендуется считать основным лишь одно из них, используя следующие принципы:
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.