В подобных случаях патологоанатомический диагноз не всегда объективно отражает нозологический принцип и само существо дела. Позиция клиницистов в вопросах оформления диагноза более правильна. Подобные «отдаленные последствия» («вторые болезни») должны занимать основное место в клиническом и патологоанатомическом диагнозах, когда смерть наступила вследствие непосредственных и закономерных осложнений этого заболевания.
Вторая группа включает случаи, где смертельные исходы явились последствием хирургической травмы в связи с техническими погрешностями, неправильной диагностикой либо от нарушений адаптации к травме. Хирургическое вмешательство, подобно травмам другого происхождения, может рассматриваться как эквивалент самостоятельного заболевания, что особенно очевидно в наблюдениях, где операции производились с профилактической целью, или по косметическим показаниям, или вообще не были достаточно обоснованными, или же по поводу кардиологических заболеваний, которых не оказалось. Включение в некоторых случаях в анатомический диагноз хирургического вмешательства на место основного заболевания важно не только для статистических разработок,
В четвертую группу относят наблюдения, где смертельный исход явился результатом осложнений диагностических манипуляций (ангиография, лапароскопия, пневмоэнцефалография, пункционные биопсии и др.) Например: 1. Инструментальная травма верхней трети пищевода при эзофагоскопии. Гнойный медиастинит. Рак нижней трети пищевода.
Поскольку в данном случае смерть больного последовала не от рака, а от осложнений диагностического приема травма должна занять в патологоанатомическом диагнозе первое место.
2. Диагностическая каротидная ангиография по поводу предполагаемой опухоли мозга, распространенный тромбоз интракраниальных сосудов с образованием обширных инфарктов мозга.
Пятая группа включает больных различными опухолями, умерших от последствий лечения химиопрепаратами и гормонами.
Например: 1. Аплазия костного мозга в результате применения Тио- ТЭФ , после удаления зрелой текаклеточной опухоли яичника.
2. Атрофия надпочечников, развивающаяся в период отмены стероидных препаратов после длительного применения их по поводу бронхиальной астмы. Коллапс.
Труднее оценивать значение осложнений стероидной терапии при неизлечимых смертельных заболеваниях (лейкозы, коллагенозы и др.). В этих случаях наличие и значение осложнений от стероидной терапии рекомендуется определить с учетом стадии развития основного заболевания. Если смерть наступила в период ремиссии, когда основное заболевание не имело значение в танатогенезе, первое место в диагнозе после тщательного клинико-анатомического анализа, возможно, в некоторых случаях должно занять осложнение стероидной терапии. Например: перфорация стероидной язвы желудка, перитонит. Хронический миелолейкоз, длительно леченный стероидными гормонами, в стадии ремиссии.
В шестую группу включены смертельные исходы, связанные с гемотрансфузионными осложнениями, независимо от тех нозологических форм, по поводу которых применялось переливание крови.
Даже самое краткое изложение имеющихся в нашем распоряжении наблюдений свидетельствует о том, что в случаях смерти, связанной с медицинскими мероприятиями, вопросы формулировки анатомического диагноза требуют детального обсуждения и часто крайне дискутабельны.
Таким образом, самостоятельное значение в генезе смерти многих прямых последствий тех или иных методов лечения дает основание рассматривать их как эквивалентные основному заболеванию формы и при формулировании основного диагноза помещать на первое место.
Клинико-анатомическая оценка как основных заболеваний таких процессов, как гемотрансфузионный шок, анафилактический шок, асфиксия, спаечная болезнь, рубцовая стриктура желчных протоков, апластическая анемия в связи с применением лекарственных препаратов, лучевая болезнь, при наличии их не вызывает сомнений.
Дискутабельным остается вопрос о смертельных исходах после хирургической операции и номенклатурном обозначении «состояние после операции...» даже тогда, когда смерть наступила в прямой связи с операцией.
Существующие правила составления и общепринятые формулировки патологоанатомического диагноза в вышеприведенных группах смертельных исходов не отражают истинного удельного веса в наступлении смерти медицинских вмешательств, снижают внимание к ним со стороны органов здравоохранения и лечащих врачей, а следовательно, не способствуют улучшению лечебного дела.
К этому следует добавить, что процент летальности в настоящее время является одним из качественных показателей деятельности лечебного учреждения. Патологоанатомические диагнозы, где основное место отводится давно излеченным хирургическим заболеваниям (аппендицит, холецистит, язва желудка и др.), в случаях смерти от отдаленных последствий операций приводят к искусственному завышению летальности от этих болезней.
СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ
Одной из важнейших сторон деятельности патологоанатомов, которая оказывает влияние на всю постановку лечебно-диагностической работы, является сличение клинического и патологоанатомического диагнозов, Оно проводится при вскрытии, а также при периодических обобщениях секционного материала за определенный отрезок времени, при анализе результатов исследования биопсийного материала.
Сличение диагнозов это только часть того раздела работы патологоанатомов, задачей которого является проведение клинико-патологоанатомических сопоставлений. Под этим последним понимается обсуждение широкого круга вопросов, относящихся к обследованию больного, своевременности установления диагноза, своевременности и обоснованности проведенных лечебных мероприятий, к причине и механизму смерти, а также к качеству медицинской документации. При этом рассматривается развитие диагностического мышления клинициста, отмечается, на каком этапе заболевания и исходя из каких данных был поставлен первоначальный диагноз, насколько правильно было его фактическое обоснование и какие меры принимались в дальнейшем для уточнения диагноза. Выясняется также, насколько необходимы и своевременны были хирургические вмешательства.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.