Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена: Учебное пособие, страница 17

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N 5

Пожилой мужчина доставлен в клинику без сознания. Никаких данных о его заболеваниях не было, только желтые пальцы свидетельствовали, что он злостный курильщик. Обследование оказало, что у пациента сердечная недостаточность, он принимает сердечные гликозиды, имеется плевральный выпот справа. Не было признаков дегидратации или отека.

Лабораторные данные:

Сыворотка:

натрий

калий

бикарбонаты

мочевина

глюкоза

общий белок

осмоляльность

114 ммоль/л

3,6 ммоль/л

22 ммоль/л

2,5 ммоль/л

4,0 ммоль/л

48 г/л

236 ммоль/кг

моча:

осмоляльность

натрий

350 ммоль/л

50 ммоль/л

Рентгенограмма грудной клетки имела затемнение в области правой нижней доли легкого с типичными очертаниями карциномы.

Обсуждение:

Имеется тяжелая гипонатриемия. У больного нет клинических признаков дегидратации, низкий белок и мочевина сыворотки свидетельствуют, что гипонатриемия возникла в результате гипергидратации. Осмоляльность сыворотки соответствует расчетной осмоляльности, что указывает на отсутствие в сыворотке дополнительных растворенных веществ. Нормальной реакцией на такое состояние должно быть подавление секреции вазопрессина и разведение, мочи. Однако в данном случае моча нехарактерно концентрирована, что свидетельствует о продолжающейся секреции вазопрессина. Это может быть результатом эктопической секреции вазопрессина бронхиальной карциномой, выявленной рентгенографически. Такое состояние описывается как синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (СНПАДГ), для него характерно:

·  гипотоническая гипонатриемия;

·  неадекватно высокая осмоляльность мочи (выше 300 мосм/кг) по сравнению с плазмой;

·  повышенное содержание Na в моче (выше 20 ммоль/л);

·  клиническая нормоволемия;

·  нормальная функция почек, надпочечников и щитовидной железы.

При СНПАДГ продолжается натриурез, несмотря на гипонатриемию, так как объем плазмы поддерживается реабсорбцией воды, в результате нет стимуляции секреции альдостерона. Гипонатриемия с натриурезом может также встречаться при надпочечниковой недостаточности и заболеваниях почек. Эту патологию необходимо исключить, прежде чем ставить диагноз СНПАДГ.

Водную интоксикацию всегда необходимо учитывать как возможную причину потери сознания, особенно у пожилых людей. Это одна из немногочисленных ситуаций, при которых измерение концентрации Na в плазме прямо показано.

Эктопическая секреция вазопрессина:

·  бронхиальная карцинома;

·  другие опухоли, в том числе тимуса, простаты.

 Неадекватная секреция вазопрессина:

·  заболевания легких

пневмония, туберкулез

избыточное внутрилегочное давление при искусственной вентиляции

·  заболевания мозга:

травмы головы, энцефалит, опухоли, аневризмы

·  другая патология:

Боль (в том числе послеоперационная), тошнота, эмоциональный стресс способны стимулировать секрецию АДГ

Острая перемежающая порфирия

Изолированная глюкокортикоидная недостаточность, обусловленная недостаточностью передней доли гипофиза

Гипотиреоз - может быть причиной гипонатриемии, при этом замедленное выведение воды может быть обусловлено избытком АДГ или снижением скорости клубочковой фильтрации и эффективного почечного плазмотока.

Лекарственные средства способны вызвать гипонатриемию за счет стимуляции центральной секреции АДГ, либо усиления его периферического действия. К таким препаратам относятся аминотриптамины, карбамазепин, клофибрат, морфин, циклофосфамид, винкристин, хлорпропамид, окситоцин.