Приобретенные коагулопатии. Изолированный дефицит отдельных факторов свертывания крови. Изолированный дефицит фактора Х, страница 18

Клиническая   картина.   Геморрагический синдром чаще всего начинается с появления кровоизлияний на месте инъекций, микро-, а затем и макрогематурии (нередко с почечной коликой), носовых кровотечений, «отпечаточных» синяков в местах пальпации живота и наложения манжеты для измерения артериального давления. Часты меноррагии, метроррагии, профузные желудочно-кишечные кровотечения, кровоподтеки и гематомы разной локализации. Чрезвычайно коварны и опасны субсерозные кровоизлияния в стенку кишки, геморрагии в брюшину и забрюшинную клетчатку. Они имитируют картину острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, вызывают парез кишечника, а в некоторых случаях действительно осложняются кишечной непроходимостью и некрозами. Предпринимаемые в таких случаях хирургические вмешательства весьма опасны, часто осложняются кровотечениями, гематомами, несостоятельностью швов, вторичной кишечной непроходимостью, дают высокий процент летальности (особенно в группе пожилых и тучных больных).

Реже при передозировке антикоагулянтов наблюдаются кровоизлияния в мозг и его оболочки, а также во внутренние органы (в том числе и в сердечную мышцу), в надпочечники с развитием острой их недостаточности и т. д. Эти геморрагии часто служат причиной гибели больных, нередко скоропостижной.

Возможны также кровотечения из давней, латентно протекающей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, из кишечных язв, геморроидальные, из бронхоэктазов.

Лекарственные препараты могут либо резко усиливать эффект непрямых антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, бутазолидины, индометацин, кордарон, хлоралгидрат и др.), либо ослаблять их действие (барбитураты и др.).

Следует помнить, что индивидуальная чувствительность к антикоагулянтам непрямого действия варьирует в очень больших пределах, что связано с наличием тех или иных фоновых заболеваний, генетическими различиями в фармакокинетике препаратов и органной (печеночной) резистентности к кумаринам и варфарину, степени обеспеченности организма витамином К (содержанием его в пище). Ослабленные, анемизированные больные, как и лица с сердечной недостаточностью (застойной печенью), с фоновыми заболеваниями печени (гепатит, циррозы) и ее вторичными поражениями (амилоидоз, миелолейкоз и др.), часто обнаруживают повышенную чувствительность к кумаринам, отвечают резкой депрессией протромбинового индекса и кровоточивостью на сравнительно малые дозы препаратов этой группы. В то же время известны случаи наследственной высокой резистентности к непрямым антикоагулянтам (при нормальной фармакокинетике их). Таким больным для достижения гипокоагуляции приходится назначать очень большие дозы препаратов [O'Reil-ly R. А., 1970; Alving В. М. et al., 1985 и др.].

Раннее и неожиданное появление кровотечения может быть связано с приемом алкоголя или наличием невыявленного заболевания, предрасполагающего к кровотечению,— язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, бронхоэктаза (кровохарканье, легочное кровотечение), рака с деструкцией (в желудочно-кишечном тракте, почках, мочевыводящих путях), туберкулеза почек и др. Поэтому появление и персистирование кровотечения какой-либо одной локализации при отсутствии других геморрагии и отрицательных пробах на ломкость капилляров либо очень выраженное доминирование такого локального кровотечения над всеми другими геморрагическими проявлениями должно служить стимулом тщательного обследования кровоточащего органа (эндоскопического, томографического, рентгенологического и т. д.).

Необходимо также учитывать, что антикоагулянты непрямого действия проникают в плод через плаценту, вследствие чего при назначении их беременным женщинам возрастает опасность, с одной стороны, прерывания беременности вследствие внутриматочных геморрагии, а с другой — дополнительной депрессии К-витаминзависимых факторов у плода и новорожденного, что чревато тяжелыми геморрагическими осложнениями. Эти трудности усугубляются тем, что в течение беременности чувствительность женщин к антикоагулянтам может подвергаться существенным изменениям [Марцинкявичус А. и др., 1983]. Поэтому при отсутствии крайней необходимости лучше со второй половины беременности отказаться от лечения непрямыми антикоагулянтами либо с 34-й недели перейти на профилактику тромбозов малыми дозами гепарина (подкожно по 10 000 ЕД/сут) вместе с никотиновой кислотой или тренталом.