Следует, однако, помнить, что при перечисленных в пп. 1 и 4 формах патологии дефицит К-витаминзави-симых факторов часто сочетается с ДВС-синдромом, которому и принадлежит доминирующая роль в формировании нарушений гемостаза. Кроме того, при тяжелых поражениях печени нередко нарушается синтез ряда других факторов свертывания (V, VIII, I), развивается печеночная дисфибриногенемия. Эти сдвиги нередко недостаточно учитываются и гипокоагу-ляция ошибочно относится за счет только дефицита К-витаминзависимых факторов [Буевич Е. И., 1986;
Soria J., SoriaС., 1980, 1984 и др.].
Формы, обусловленные недостаточностью витамина К, в том числе и действием непрямых антикоагулянтов, отличаются от поражений паренхимы печени и тем, что при них нарушаются не все этапы синтеза факторов II, VII, IX и X, а лишь конечная фаза этого процесса — карбоксилирование этих белковых заготовок [Olson R. Е., 1972; Nath В. В., Sarkar Sh., 1979, и др.|. Вследствие этого в кровоток поступают в нормальном количестве незавершенные, лишенные возможности взаимодействовать с ионами кальция и участвовать в свертывании крови предшественники К-витаминзависимых факторов [Зубаиров Д. М., 1978; Hemker Н. С. et al„ 1967; Veltkamp J. et al., 1971; Parkin J. B. et al„ 1972, 1973]. Эти незавершенные факторы II, Х и др. часто обозначаются аббревиатурой PIVKA (Proteins Induced by Witamin K Absence, т. е. белки, индуцируемые при отсутствии витамина К).
PIVKA определяют иммунологически с помощью антисывороток к факторам II, VII, Х и IX. При всех видах К-витаминной недостаточности уровень PIVKA остается нормальным или снижается в значительно меньшей степени, чем функциональная активность соответствующих факторов. В отличие от этого при поражениях паренхимы печени синтез факторов II, VII, Х и IX нарушается на более раннем этапе и PIVKA не образуются. Поэтому при указанных поражениях регистрируется примерно одинаковая степень снижения в плазме уровня PIVKA и функциональной активности соответствующих факторов.
Для понимания патогенеза геморрагического синдрома очень важен учет динамики и значимости развития депрессии отдельных К-витаминзависимых факторов. Из этих факторов наиболее тяжелую кровоточивость (гематомного типа) дает дефицит IX, несколько более легкую (смешанного типа) — дефицит фактора VII, тогда как дефицит факторов Х и II менее опасен и сопровождается кровоточивостью синячкового типа.
Депрессия факторов VII, X, IX и II возникает при К-гиповитаминозе не одновременно, а последовательно, что в значительной степени зависит от разной продолжительности жизни этих факторов в циркуляции. Напомним, что период полужизни фактора VII составляет всего 2—6 ч, в связи с чем он первый снижается при К-гиповитаминозе и лечении кумаринами. Затем следует снижение факторов IX и X, период полужизни которых составляет соответственно около 30—36 и 48 ч. Протромбин же снижается намного позже (полужизнь около 3—4 дней). В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов и устранения К-гиповитаминоза:
быстро нормализуется фактор VII, позже — факторы IX и X, а затем еще несколько дней наблюдается только дефицит протромбина.
Эти данные, подтвержденные большим числом обстоятельных исследований (Баркаган Л. 3., 1972, 1985; Biggs R., 1976, и др.], свидетельствуют о том, что приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса на определенных, обычно непродолжительных отрезках времени может утрачивать комплексный характер и протекать с преимущественным дефицитом лишь одного из компонентов данной группы: в первые сутки приема кумарина — с изолированным дефицитом фактора VII, а через l'/2—2 дня после прекращения приема препаратов — с изолированным дефицитом фактора II. Вследствие этого при прерывистом приеме кумаринов (с интервалами между значительными дозами 3—6 дней) наблюдается изменчивая картина коагуляционных нарушений: то обнаруживается только дефицит фактора VII, то дефицит только протромбина (фактора II), то всего комплекса К-витаминзависимых факторов. Недоучет этого обстоятельства может стать источником серьезных диагностических затруднений и ошибок.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.