37. Нейрохирургическая анестезия
К нейрохирургическим вмешательствам относятся плановые и экстренные операции на центральной нервной системе, ее со-судах и системе спинномозговой жидкости (СМЖ), окружающих костных структурах - черепе и позвоночнике. Почти во всех случаях необходима общая анестезия. Кроме обычных деталей, которым уделяется большое внимание в общей анестезиологичес-кой практике, жизненно важными в нейроанестезиологии являют-ся поддержание церебрального перфузионного давления и улуч-шение хирургического доступа путем минимизации кровопотери и предотвращение нарастания объема и отечности тканей ЦНС.
Прикладная анатомия и физиология
Череп является ригидной закрытой "коробкой". Исключение составляют новорожденные и дети раннего возраста до зарас-тания родничков. Череп содержит мозг, снабжающую его кровь и СМЖ, и увеличение пространства, занимаемого одним из этих компонентов требует компенсаторного уменьшения объема ос-тальных. Нарушения этого механизма приводят к росту внутри-черепного давления. В норме вес мозга равен приблизительно 1400 г, общие внутричерепные объемы СМЖ и крови составляют 100 мл и 150 мл соответственно. Наиболее важными факторами, влияющими на внутричерепной объем и, таким образом давле-ние, являются: для мозга - церебральные опухоли, кисты и абсцессы, для сосудистой системы - травматические гематомы и вазодилятация вызываемая повышенным РаСО2, и для СМЖ - обс-трукции нормальной циркуляции, ведущие к гидроцефалии.
Спинномозговая жидкость
Головной и спинной мозг окружены тремя менингеальными оболочками: мягкой, паутинной и твердой. Первая из них при-лежит непосредственно к мозгу, между ней и паутинной оболоч-кой образуется субарахноидальное пространство, содержащее циркулирующую СМЖ. В определенных участках мозга это прост-ранство увеличивается, образуя желудочки, содержащие как СМЖ, так и зоны ее секреции - хориоидальные сплетения. СМЖ циркулирует в субарахноидальном пространстве, омывая как го-ловной, так и спинной мозг и реабсорбируется арахноидальными ворсинками, лежащими в верхнем сагиттальном синусе на по-верхности мозга. Беспрепятственная циркуляция СМЖ жизненно важна, так как обструкция отверстий ведущих к желудочкам и от них или к Сильвиеву водопроводу ведет к локальному накоп-лению СМЖ и гидроцефалии.
Объем СМЖ нормального взрослого составляет 120 мл, из которых около 50 мл находятся в субарахноидальном пространс-тве спинного мозга. Ее состав похож на лишенную белка плазму и темп ее образования составляет 0,3 - 0,5 мл/мин. К функци-ям СМЖ относятся как амортизация движений черепа, так и омы-вание определенных участков мозга жидкостью, способной изме-нять концентрацию ионов, т.е. калия, натрия и бикарбоната. Изменения концентрации бикарбоната СМЖ посредством хеморе-цепторов отвечают за изменение частоты и объема дыхания. Не-которые лекарства проходят в СМЖ, другие - нет, что связано с селективной секрецией, лежащей в основе ее формирования. Нормальное давление СМЖ в положении лежа равно приблизитель-но 120 мм Н2О.
Внутричерепное давление
При нормальной податливости мозга внутричерепное давле-ние (ВЧД) равно 100 - 150 мм Н2О в горизонтальном положении. В положении стоя ВЧД вначале падает, но затем, вследствие снижения реабсорбции, возвращается к норме. ВЧД прямо связа-но с внутригрудным давлением и имеет в норме респираторные колебания. Оно повышается при кашле, напряжении и положи-тельном давлении в конце выдоха. В случае снижения податли-вости мозга, малые изменения церебрального объема ведут к значительным изменениям внутричерепного давления и такие критические изменения могут быть спровоцированы анестетиками ( например галотаном, изофлюраном и нитропруссидом натрия - см. ниже ), повышением РаСО2 и изменением положения тела, равно как операцией и травмой (рис. 37.1).
Мозговой кровоток
Мозг кровоснабжается из четырех основных артерий - внутренних сонных и позвоночных, последние соединяясь обра-зуют базилярную артерию. На основании мозга эти артерии анастомозируют, образуя Велизиев круг, от которого далее от-ходят передняя, средняя и задняя мозговые артерии. Благодаря этим анастомозам мозг может выживать при окклюзии одной или даже двух из этих основных артерий. В нормальных условиях мозг получает около 15% сердечного выброса, что находит от-ражение в интенсивности мозгового кровотока - 50 мл на 100 г ткани или 600 - 700 мл/мин. Церебральная циркуляция способна поддерживать постоянный мозговой кровоток в диапазоне сред-него артериального давления от 60 до 140 мм рт ст с помощью механизма ауторегуляции. Он осуществляется первичной миоген-ной реакцией, заключающейся в локальном изменении диаметра кровеносного сосуда в ответ на изменения трансмурального давления. Выше и ниже этих пределов или в случае травматиза-ции мозга ауторегуляция нарушена или отсутствует, и в этом случае церебральный кровоток прямо связан с церебральным перфузионным давлением (ЦПД) (рис. 37.2). Кроме острых внут-ричерепных заболеваний и травмы, этот эффект проявляется так же в связи с церебральной гипоксией и гиперкапнией.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
