Потери тепла
Для профилактики теплопотери во время длительных опера-ций, в частности у детей, обычно применяется либо укрывание пациента "космическим одеялом", либо обертывание его "пузыр-чатой простыней", в которых вырезается окно для оперативного доступа. Вводимые внутривенно жидкости согревают, вдыхаемый газ увлажняют. Эффективны и согревающие одеяла, если пациент не находится в положении лицом вниз на фиксирующих блоках. В случаях, когда понижение церебрального метаболизма желатель-но, в известной мере полезно допустить некоторое охлаждение тела пациента.
Поддержание анестезии
Основой анестезии в нейрохирургии является умеренная гипервентиляция смесью 66% закиси азота с кислородом до Ра-СО2 3,5 - 4,0 кРа, поддерживаемая фентанилом 2 - 3 мкг/кг и изофлюраном 0,5 - 1,0 %. При выборе мышечного релаксанта следует принять во внимание длительность операции, относи-тельную потребность в нормо- или планово гипотензии; в то время как панкурониум может быть целесообразен например у по-жилых пациентов в положении лицом вниз, при операциях по по-воду аневризм может быть разумным применение альтернативного препарата для профилактики избыточной гипертензии. Преиму-щество длительно действующих препаратов в постепенности прекращения действия, что минимизирует риск интраоперационно-го кашля и напряжения. При дробном или в виде инфузии приме-нении препаратов короткого действия необходимо применение нейростимулятора во избежание проблем при реверсии и рекура-ризиции с последующей гиповентиляцией в период пробуждения.
Начальный этап краниотомии болезнен, однако как только костный лоскут убран и началась интракраниальная часть опе-рации, боль не играет существенной роли до начала закрытия раны. По этой причине во время операции большие поддерживаю-щие дозы опиоидов не являются необходимыми, для поддержания анестезии достаточно небольших концентраций изофлюрана.При-менение изофлюрана предупреждает так же любую степень осве-домленности/пробуждения с последующей гипертензивной реакци-ей. Возможна рефлекторная стимуляция вагуса, в частности по ходу краниальных нервов или сосудистых операций в зоне Вели-зиевого круга или внутренней сонной артерии. В этой ситуации может потребоваться немедленная антихолинэргическая терапия атропином для предотвращения тяжелой брадикардии или даже асистолии.
Поддержание нормального кровяного давления важно у всех пациентов, но может быть особенно трудным у пожилых пациен-тов во время индукции в положении на боку или с поворотом в три четверти. Гипотензию, с соответствующим снижением цереб-ральной перфузии следует коррегировать инфузией умеренного количества жидкости, но на ранней стадии целесообразно при-менение вазопрессоров типа эфедрина.
Ряд нейроанестезиологов полагают полагают разумной за-мену закиси азота воздушно-кислородной смесью. Существуют очевидные противопоказания к применению закиси азота, напри-мер при пневмоцефалии, интракраниальных кистах или после пневмоэнцефалографии ( после внедрения в клиническую практи-ку КТ и ЯМР применяемой все реже). Кроме того, некоторые анестезиологи предпочитают избегать применения закиси азота в ситуациях с повышенным риском воздушной эмболии, например при операциях на задней черепной ямке.
Приобретает все большую популярность тотальная внутри-венная анестезия с инфузией пропофола и альфентанила, так при этой методике пробуждение и возможность оценить состоя-ние пациента наступают быстрее, ознобы не встречаются, су-щественно снижается частота послеоперационной тошноты и рво-ты. Это особенно ценно в случаях, когда пациента необходимо разбудить во время операции для контроля за способностью вы-полнить те или иные команды, в частности при операциях на спинном мозге или при радиочастотной генерации повреждений тройничного нерва (см. ниже). У таких пациентов потенциально возможны трудности, связанные с гипотензией и гиповентиляци-ей, хотя в опытных руках обычно это проблемой не является.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.