В клинике боли обычно выполняются блокады периферичес-ких нервов, однако тяжелая некупирующаяся боль иногда может быть преодолена только с помощью дорсальной хордотомии либо ризотомии. Обе методики включают ламинэктомию с обнажением спинного мозга на верхнегрудном уровне в положении больного лицом вниз, как при декомпрессивных операциях.Некоторые па-циенты крайне ослаблены и укладка их с учетом высокого риска компрессионных повреждений очень важна. Многие из них имеют автономные нейропатии, что может сказаться кардиоваскулярной нестабильностью. Операции подобного рода в момент выполнения сопровождаются кратковременной, но интенсивной стимуляцией и адекватная анестезия и анальгезия особенно важна к моменту пересечения нерва.
Лечение невралгии тройничного нерва
Обычно это крайне мучительное состояние лечат большими дозами карбамазепина. Однако когда побочные эффекты медика-ментозного лечения становятся неприемлемыми возможно выполне-ние хирургического разрушения тройничного ганглия. Разруше-ние ганглия достигается высокочастотным воздействием либо инъекцией фенола или спирта. Все эти методики чрезвычайно болезненны и требуют общей анестезии. По применяемой в нас-тоящее время методике пациент анестезируется на время радио-логического поиска ганглия, пробуждается для подтверждения правильности положения иглы и реанестезируется на время вы-полнения разрушения или нейролитической инъекции. Применение пропофола и альфентанила в сочетании с ларингеальной маской обеспечивают оптимальные условия. Если в процессе локализа-ции ганглия происходит попадание в СМЖ, часто возникает тош-нота и у пациента в положении на спине необходимо иметь в виду возможность рвоты.
Последними исследованиями в области лечения невралгии тройничного нерва было показано, что причиной этого страдания может быть сдавление нерва нетипично расположенными сосудами ( артериальной "петлей") в задней черепной ямке. Для коррек-ции симптомов небольшая краниотомия и декомпрессия нерва чрезвычайно эффективны; проблемы анестезии и хирургии этой зоны освещены ниже.
Краниотомия задней черепной ямки
Показаниями к операциям на задней черепной ямке явля-ются поражения мозжечка и четвертого желудочка. Кроме того, этот доступ облегчает операции в области большого затылочно-го отверстия и шейного отдела позвоночника.
В прошлом некоторые хирурги предпочитали положение си-дя, так как это обеспечивало прекрасный венозный отток, от-носительную гипотензию и великолепные условия для операции. Часто пациенту сохраняли самостоятельное дыхание смесью с ингаляционным анестетиком, обычно трихлорэтиленом, что поз-воляло наблюдая его респираторный паттерн мониторировать продвижение хирурга к зоне респираторного центра четвертого желудочка. Это порождало несколько серьезных проблем для анестезиолога. Пациент в положении сидя предрасположен к ги-потензии, что неизбежно ведет к снижению церебральной перфу-зии. Тяжелой потенциальной проблемой становится воздушная эмболия, так как в то время пока череп открыт, многие кост-ные вены остаются открытыми и, если венозное давление в этой точке ниже атмосферного, воздух может попасть в вены и выз-вать системную воздушную эмболию.
По этой причине положение сидя используется только в исключительных обстоятельствах, а операции на задней череп-ной ямке выполняются в положении "садовой скамейки"; опера-ции на шейном отделе позвоночника выполняются в положении ли-цом вниз с поддержкой грудной клетки и таза (см. выше). Хотя эти изменения снизили опасности церебральной гипоперфузии и соответственно гипоксии, воздушная эмболия остается потенци-альной проблемой. Операционное поле, в частности при неболь-шом подъеме головного конца стола, все же остается выше уровня сердца, а структуры окружающие вены по прежнему не дают им спадаться.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.