Передняя шейная декомпрессия с остеосинтезом или без него [операция Клоуварда ( Cloward)]
Эта операция заключается в обнажении передней поверх-ности тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков через коллярный ( воротниковый ) разрез и высверливании цилиндра в кости и диске вниз к задней продольной связке. Через это от-верстие происходит микроскопическая декомпрессия мозга, за-тем в него вводят костный фрагмент, взятый из бедра, чем достигается остеосинтез. Вмешательство может быть необходимо как на одном, так и на нескольких уровнях; в последнем слу-чае шея становится совершенно ригидной, что необходимо учесть при последующих интубациях.
Кроме потенциальных проблем с интубацией и необходи-мостью применения методики опиоиды-релаксанты-ИВЛ анестезия относительно стабильна, хотя при операциях на уровне С7-Т1 существует риск пневмоторакса. Ретракция пищевода и в осо-бенности каротидных оболочек и синусов могут вызвать тяжелые периодические кардиоваскулярные нарушения (обычно синусовая брадикардия ), которые могут быть предотвращены введением хирургом в зону сонной артерии местного анестетика.
Задняя шейная ламинэктомия
Когда эта операция выполнялась в положении сидя, для нее были характерны все проблемы, сопровождающие операции на задней черепной ямке в этом же положении. Сейчас пациентов оперируют в положении лицом вниз с согнутой шеей и слегка приподнятым для уменьшения кровотечения головным концом сто-ла. Тем не менее кровотечение из выйных мышц часто становит-ся проблемой; остается потенциальная опасность и воздушной эмболии. Основными трудностями, как и при всех операциях на позвоночнике в положении лицом вниз, являются венозные эпи-дуральные кровотечения; значительное влияние может иметь кривая ИВЛ. Важно иметь нулевое внутригрудное давление в те-чении большей части фазы выдоха [ проблемно у некоторых вен-тиляторов по давлению, типа Мэйнли (Manley)]. Кроме того, длительное сдавление спинного мозга может привести к авто-номной нейропатии и как следствие - гипотензии как во время индукции, так и при укладке пациента в положение лицом вниз.
Шейная ламинэктомия часто сопровождается задним остео-синтезом, костным или металлическим. Применяется немало спе-циально разработанных приспособлений, таких как петля Ранс-форда (Ransford) или фиксатор Галифакса (Halifax); все они обеспечивают стабильность немедленно.
Анестезия при тораколюмбарных декомпрессивных операциях
В большинстве случаев пациенты укладываются лицом вниз с поддержкой грудной клетки и таза или положение "перочинно-го ножа". Чрезвычайно важна методика применения ИВЛ, так как операция часто длится долго. Тем не менее, поскольку повы-шенное внутричерепное давление не является проблемой, часто оказывается достаточной вентиляция легких с ингаляционным анестетиком, если это не вызывает снижения системного кровя-ного давления. Последовательность опиоид-релаксант в норме вполне удовлетворительна, с оговоркой, что многие пациенты, в частности пожилые, при укладке в положение лицом вниз име-ют тенденцию к гипотензии. Во время операции вследствие сти-муляции нервных корешков может возникнуть вагус-опосредован-ная брадикардия; в этих ситуациях особенно целесообразен панкурониум. Длительность действия векурониума может ока-заться недостаточной для операций на позвоночнике, если речь не идет о применении его в виде постоянной инфузии.
Поскольку позвоночник является чрезвычайно васкуляризи-рованной областью, гипотензивная анестезия иногда применяет-ся для снижения кровоточивости и особенно когда медленно и нудно кровят вены. Это так же можно уменьшить если удается расположить операционное поле выше уровня сердца - другое преимущество положения пациента лицом вниз. Объем кровопоте-ри при костных операциях, включая ламинэктомию варьирует в весьма широких пределах - от требующих возмещающей гемот-рансфузии до мирных микродискэктомий у молодых и крепких взрослых.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.