Прекордиальный или пищеводный стетоскоп могут быть ис-пользованы для аускультаци и кардиальных или респираторных шумов, а так же шумов, возникающих при воздушной эмболии. Пищеводный стетоскоп чаще применяется у детей.
Механизмы снижения внутричерепного давления
К методам, обычно применяемым для ограничения нараста-ния внутричерепного давления или планового его снижения от-носятся лекарства, вентиляция, положение тела и дренирова-ние. Применение диуретиков, таких как 10 - 20% маннитол или фуросемид, имеет целью снижение внутрисосудистого объема жидкости и соответственно уменьшение продукции СМЖ. Прямое дренирование может быть достигнуто при помощи люмбальной пункции, прямой пункции большой цистерны или бокового желу-дочка. Гиперкапния должна быть предотвращена применением ИВЛ, в то время как умеренная гипервентиляция ведет к цереб-ральной вазоконстрикции и уменьшению церебрального объема крови. Ингаляционные анестетики, такие как изофлюран, и дру-гие вазодиляторы ( например нитропруссид натрия ) следует применять с осторожностью, особенно до вскрытия черепа.
Плановая гипотензия
Хотя плановая гипотензия была в прошлом одной из основ цереброваскулярной хирургии, в последние годы ее применение значительно сократилось в связи с укреплением предположения что церебральная перфузия важнее всего. Большинство операций по поводу аневризм в настоящее время выполняется в условиях нормотензии; более того, если у пациента есть элементы це-ребрального вазоспазма, любая рефлекторная должен быть под-держан. Применять эту концепцию стало легче с одновременным использованием нимодипина.
Если требуется плановая гипотензия, выбор методики оп-ределяется предполагаемой длительностью вызванной гипотен-зии. Основными показаниями являются иссечение и клипирование труднодоступных аневризм или артериовенозных мальформаций, когда низкое давление необходимо на короткий период и препа-ратом выбора является нитропруссид натрия. Для уменьшения длительной избыточной кровопотери, например при операциях на спинном мозге, более подходят умеренная гипотензия, вызван-ная повышенной концентрацией изофлюрана или автономными ганглиоблокаторами, такими как триметофан, при этом внимание должно быть сконцентрировано на поддержании перфузии, так как для спинного мозга она так же критически важна и избы-точная гипотензия может привести к тромбозу передней спи-нальной артерии. Доза нитропруссида натрия должна быть огра-ничена 10 мкг/кг/мин или 1,5 мг/кг за всю операцию. Тахифи-лаксия иногда бывает проблемой при применении нитропруссида натрия, при применении триметафана - чаще.
Специальные проблемы
Цереброваскулярные операции
Хотя основным компонентом этой группы являются операции по поводу аневризм, немалое значение имеют и операции по по-воду артериовенозных мальформаций и интракраниальные-экс-тракраниальные анастомозирующие операции. Менингеомы форми-руются из измененных кровеносных сосудов и имеют тенденцию вызывать симптомы связанные с объемным процессом чаще, чем специфические сосудистые. Тем не менее вследствие их чрез-вычайной васкуляризованности в сочетании с трудным доступом существенным фактором могут стать тяжелое кровотечение и за-мещение кровопотери.
В настоящее время в цереброваскулярной хирургии тенден-цией является поддержание нормального церебрального перфузи-онного давления во всех ситуациях, что в сочетании с нимоди-пином позволяет обеспечить адекватный церебральный кровоток. И хотя единственным необходимым мероприятием может быть за-местительная жидкостная терапия, иногда, во время часто дли-тельного интервала между индукцией и разрезом, может потре-боваться умеренная периферическая вазоконстрикция эфедрином. таким образом, вызванная гипотензия применяется редко, а идеальным перфузионным режимом является инфузия коллои-дов/кристаллоидов до оптимального гематокрита 0,30 (см. вы-ше). Терапия нимодипином взаимодействует с ингаляционными анестетиками, в частности изофлюраном, усиливая их гипотен-зивный эффект и может потребоваться ее временное прекращение на время индукции или до начала операции. После операции ле-чение нимодипином продолжается в течении нескольких дней, пока не минует риска вазоспазма, что часто имеет место после удаления артериовенозных мальформаций.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.