Нейрохирургическая анестезия. Прикладная анатомия и физиология. Спинномозговая жидкость. Внутричерепное давление, страница 3

Двуокись углерода  является  наиболее важным физиологическим мозговым вазодилятором. Даже небольшое повышение Ра-СО2 вызывает  значительное  повышение  мозгового кровотока и следовательно внутричерепного давления. Между РаСО2 и мозго-вым кровотоком   существует   почти   линейная   зависимость (рис.37.3). Выше нормального уровня повышение РаСО2 на 1 кРа повышает мозговой кровоток на 30 %.  Напротив, гипервентиля-ция до уровня РаСО2 = 4 кРа вызывает мозговую вазоконстрикцию и снижает внутримозговое давление,  хотя это компенсируется при сколько-нибудь длительной гипервентиляции  (которая  ис-пользуется например  при  лечении  черепно-мозговой травмы ) повышением продукции СМЖ. Поэтому применение агрессивных ги-первентиляционных режимов при лечении черепно-мозговой трав-мы не имеет ожидаемых преимуществ; на самом деле возникающая вазоконстрикция может быть вредной при восстановлении тяжело поврежденного мозга. Гипервентиляция ниже Расо2 = 4 кРа име-ет незначительный  острый  эффект на ВЧД,  а 2,5 кРа следует полагать абсолютным минимумом,  так как  ниже  этого  уровня вызванная вазоконстрикция ведет к падению насыщения кислоро-дом в яремных венах. При РаСО2 выше 10 кРа нарастание мозго-вого кровотока становится менее заметным.

В отличии от острого влияния двуокиси углерода, измене-ния РаО2 имеют на мозговой кровоток незначительное влияние в диапазоне нормы.  И только когда РаО2 падает ниже 7 кРа про-исходит мозговая вазодилятация и дальнейшее снижение связано с драматическим ростом мозгового кровотока (рис. 37.4).

Анестезия при плановых внутричерепных операциях

Общие принципы

Большинство интракраниальных  операций включают кранио-томию, т.е. удаление костного лоскута для обеспечения досту-па к мозговому веществу под ним.  Оперативное лечение может быть различным, от удаления интра- и экстрацеребральных опу-холей, до  клипирования аневризм Велизиевого круга,  но мно-гие, весьма важные факторы будут общими в анестезии любой из этих операций.  Принципиально  важно гладкое,  неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного кровяного давления, концентрации  двуокиси  углерода  и  артериального кровяного давления,  в то же время избегая  снижения  цереб-ральной оксигенации.

Большинство анестезиологов применяют методику интраопе-рационной анальгезии фентанилом либо феноперидином, с нейро-мышечной блокадой векурониумом или панкурониумом и ИВЛ. Час-то применяется  так же подача низких концентраций ингаляци-онных анестетиков,  в частности изофлюрана, хотя в этом слу-чае необходима особая осторожность до момента вскрытия чере-па, так как вызывая церебральную вазодиляцию  они  неизбежно вызывают и рост внутричерепного давления. Многие из этих па-циентов, в частности с интрацеребральными опухолями уже име-ют заметно пониженную податливость мозга и дальнейшее повы-шение ВЧД может привести к тяжелому его сдавлению (рис. 37.1).

Пациенты с повышенным внутричерепным давлением предрас-положены к тошноте и рвоте,  в связи с чем многие анестезио-логи интубируют трахею,  используя метод "быстрой последова-тельной индукции" во избежание возможной регургитации.

Чрезвычайно важно  убедиться  в  адекватности  фиксации трахеальной трубки, венозного доступа и защиты глаз, так как во время операции доступ к голове и конечностям весьма огра-ничен. Постоянный мониторинг электрокардиограммы и  сосудис-тых давлений необходим; обычно используется прямое измерение артериального кровяного давления  и  центрального  венозного давления, одновременно  с  постоянным  контролем кислородной сатурации и концентрации двуокиси углерода в конце выдоха.

Важно убедиться в том, что пациент переводится в палату пробуждения без признаков остаточного  нейромышечного  блока или обусловленной опиоидами депресии дыхания,  которые могут стать причиной критического роста ВЧД,  связанного с  гипер-капнией и гипоксемией (рис. 37.3 и 37.44).

Предоперационная оценка и премедикация

Интракраниальные опухоли