Двуокись углерода является наиболее важным физиологическим мозговым вазодилятором. Даже небольшое повышение Ра-СО2 вызывает значительное повышение мозгового кровотока и следовательно внутричерепного давления. Между РаСО2 и мозго-вым кровотоком существует почти линейная зависимость (рис.37.3). Выше нормального уровня повышение РаСО2 на 1 кРа повышает мозговой кровоток на 30 %. Напротив, гипервентиля-ция до уровня РаСО2 = 4 кРа вызывает мозговую вазоконстрикцию и снижает внутримозговое давление, хотя это компенсируется при сколько-нибудь длительной гипервентиляции (которая ис-пользуется например при лечении черепно-мозговой травмы ) повышением продукции СМЖ. Поэтому применение агрессивных ги-первентиляционных режимов при лечении черепно-мозговой трав-мы не имеет ожидаемых преимуществ; на самом деле возникающая вазоконстрикция может быть вредной при восстановлении тяжело поврежденного мозга. Гипервентиляция ниже Расо2 = 4 кРа име-ет незначительный острый эффект на ВЧД, а 2,5 кРа следует полагать абсолютным минимумом, так как ниже этого уровня вызванная вазоконстрикция ведет к падению насыщения кислоро-дом в яремных венах. При РаСО2 выше 10 кРа нарастание мозго-вого кровотока становится менее заметным.
В отличии от острого влияния двуокиси углерода, измене-ния РаО2 имеют на мозговой кровоток незначительное влияние в диапазоне нормы. И только когда РаО2 падает ниже 7 кРа про-исходит мозговая вазодилятация и дальнейшее снижение связано с драматическим ростом мозгового кровотока (рис. 37.4).
Анестезия при плановых внутричерепных операциях
Общие принципы
Большинство интракраниальных операций включают кранио-томию, т.е. удаление костного лоскута для обеспечения досту-па к мозговому веществу под ним. Оперативное лечение может быть различным, от удаления интра- и экстрацеребральных опу-холей, до клипирования аневризм Велизиевого круга, но мно-гие, весьма важные факторы будут общими в анестезии любой из этих операций. Принципиально важно гладкое, неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного кровяного давления, концентрации двуокиси углерода и артериального кровяного давления, в то же время избегая снижения цереб-ральной оксигенации.
Большинство анестезиологов применяют методику интраопе-рационной анальгезии фентанилом либо феноперидином, с нейро-мышечной блокадой векурониумом или панкурониумом и ИВЛ. Час-то применяется так же подача низких концентраций ингаляци-онных анестетиков, в частности изофлюрана, хотя в этом слу-чае необходима особая осторожность до момента вскрытия чере-па, так как вызывая церебральную вазодиляцию они неизбежно вызывают и рост внутричерепного давления. Многие из этих па-циентов, в частности с интрацеребральными опухолями уже име-ют заметно пониженную податливость мозга и дальнейшее повы-шение ВЧД может привести к тяжелому его сдавлению (рис. 37.1).
Пациенты с повышенным внутричерепным давлением предрас-положены к тошноте и рвоте, в связи с чем многие анестезио-логи интубируют трахею, используя метод "быстрой последова-тельной индукции" во избежание возможной регургитации.
Чрезвычайно важно убедиться в адекватности фиксации трахеальной трубки, венозного доступа и защиты глаз, так как во время операции доступ к голове и конечностям весьма огра-ничен. Постоянный мониторинг электрокардиограммы и сосудис-тых давлений необходим; обычно используется прямое измерение артериального кровяного давления и центрального венозного давления, одновременно с постоянным контролем кислородной сатурации и концентрации двуокиси углерода в конце выдоха.
Важно убедиться в том, что пациент переводится в палату пробуждения без признаков остаточного нейромышечного блока или обусловленной опиоидами депресии дыхания, которые могут стать причиной критического роста ВЧД, связанного с гипер-капнией и гипоксемией (рис. 37.3 и 37.44).
Предоперационная оценка и премедикация
Интракраниальные опухоли
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.