Нейрохирургическая анестезия. Прикладная анатомия и физиология. Спинномозговая жидкость. Внутричерепное давление, страница 11

Выявление и лечение воздушной эмболии. В основе выявле-ния лежит  бдительность  и  высокий уровень настороженности.  Наиболее опасным периодом является момент пересечения задних шейных мышц  и начало выполнения краниотомии.  При операциях на задней черепной ямке чаще выполняется краниоэктомия, т.е.  полное удаление костного фрагмента, в отличие от краниотомии с "откидыванием" костного  лоскута.  Хотя  случаи  серьезной воздушной эмболии  несравнимо реже,  чем в положении сидяне-большие количества воздуха попадают в циркуляцию  достаточно часто. Тяжесть  проблемы зависит от объема попавшего воздуха и факта увеличения объема его пузырьков в присутствии  заки-си азота.

Основной практический метод выявления - мониторинг кон-центрации двуокиси углерода в конце выдоха,  так как воздуш-ное блокирование легочной циркуляции ведет к быстрому сниже-нию экскреции СО2 (обычно вместе с падением насыщения кисло-родом ).  Артериальное кровяное  давление  снижается,  часто наблюдаются аритмии. Применение пищеводного стетоскопа позво-ляет выслушивать традиционный шум "мельничных жерновов"  при большом количестве воздуха,  но для этого слушать необходимо постоянно. Допплеровская эхография по видимому самый  точный метод раннего,  до выхода пузырьков из сердца, выявления, но часто страдает от наводок.

Практически, вне применения положения сидя,  значитель-ная воздушная эмболия не характерна. Лечение состоит из пре-дотвращения дальнейшего поступления воздуха,  нужно информи-ровать хирургов, которые немедленно зальют операционное поле физиологическим раствором,  опустить  головной конец стола и повысить венозное давление посредством повышения его в ярем-ных венах  повышением  внутригрудного давления.  В идеальном случае воздух должен быть пойман в правом предсердии переме-щением пациента  в  положение  на  левый бок;  в этом случае иногда возможно аспирировать воздух через центральный веноз-ный катетер,  обычно  устанавливаемы при операциях на задней черепной ямке. До восстановления циркуляции иногда требуются вазопрессоры; в некоторых случаях может потребоваться полная сердечно-легочная реанимация.

Пробуждение после анестезии и послеоперационная аналгезия

Большинство пациентов пробуждаются как обычно,  в конце операции в  специальной  нейрохирургической палате пробужде-ния. Жизненно важно избегать гиперкапнии или гипоксемии, так как обе могут повышать внутричерепное давление; церебральная податливость после хирургических вмешательств часто на  кри-тическом уровне,  особенно после удаления объемных поражений и травматических гематом.  Должна быть обеспечена полная ре-версия не-деполяризующих мышечных релаксантов; разумное инт-раоперационное применение опиоидов должно  сделать  ненужным применение налоксона.  Возможно применение доксапрама,  хотя его побочные эффекты так же повышают  внутричерепное  давле-ние. После  больших вмешательств или при высокой вероятности тяжелого отека может потребоваться плановая  послеоперацион-ная ИВЛ.

Анестезия при  экстренных нейрохирургических вмешательствах

Основными показаниями к экстренным интракраниальным оп-ерациям являются кровотечения в результате травмы,  которые могут усиливаться у  пациентов,  получающих  антикоагулянты, включая аспирин.  Интракраниальные  гематомы могут возникать экстрадурально, субдурально или интрацеребрально и могут на-растать как быстро, так и медленно. Пациенты, которым требу-ется анестезия могут быть без сознания, иметь различные фор-мы его  нарушений,  быть  возбудимыми в результате повышения внутричерепного давления и сдавления мозга. Методики поддер-жания  анестезии  сходны с таковыми при плановых интракрани-альных операциях,  включают внутривенные  опиоиды  короткого действия, нейромышечный  блок  векурониумом  и ИВЛ с РаСО2 4 кРа, предваряемыми экстренной интубацией с применением сукса-метония во избежание регургитации ретенции СО2 у пациентов с потенциально полным  желудком  и  повышенным  внутричерепным давлением. Хотя  было установлено,  что при нормальном мозге суксаметоний повышает внутричерепное давление,  этот  эффект пренебрежим в  неосложненных ситуациях так как опасность ас-пирации значительно перевешивает опасность преходящего повы-шения ВЧД.