У пациента без сознания начальная потребность в анесте-зии может быть невелика. Декомпрессию внутричерепных гематом через фрезевые отверстия в прошлом часто выполняли под мест-ной анестезией. Этот метод лечения в дальнейшем был вытеснен полной краниотомией с удалением гематомы, так как при необ-ходимости костный лоскут может быть удален либо оставлен в свободном, "флотирующем" состоянии, обеспечивая таким обра-зом декомпрессию в случае выраженного отека. Фрезевые от-верстия обычно накладываются под местной анестезией для ди-агностики и лечения хронических суб- и экстрадуральных гема-том.
По мере декомпрессии мозга уровень сознания может зна-чительно повыситься, что может потребовать углубления анес-тезии для предотвращения пробуждения пациента или его осве-домленности о происходящем. Важно избегать применения дли-тельно действующих опиоидов, так как они могут маскировать глазные симптомы и уровень сознания, что может привести к прогрессированию церебральной травмы после операции. Практи-чески всем пациентам с травмой головы выполняется экстренная КТ в качестве компонента первичного лечения. Во многих слу-чаях пациента для этой процедуры интубируют и переводят на ИВЛ, в последующем не пробуждают и переводят прямо в опера-ционную для оперативной декомпрессии мозга. Важно помнить, что для предотвращения или минимизации повреждения мозга скорость нарастания внутричерепных гематом имеет чрезвычай-ное значение. В то время как выполнению адекватной безопас-ной анестезии должно быть уделено достаточное внимание, из-лишних задержек всячески избегать, так как они могут серьез-но влиять на общий исход декомпрессии, изменяя его от хоро-шего к умеренному.
Выбор методики поддержания анестезии зависит от того, принято ли решение пробуждать пациента сразу после операции ( обычно рассматривается как приемлемое только в случае ост-рой экстрадуральной гематомы у молодого пациента ), или про-должить ИВЛ планово в течении 24 часов после операции. В первом случае применимы обычные условия, упоминавшиеся выше в отношении плановых нейрохирургических вмешательств; во втором применение опиоидов короткого действия и мышечных ре-лаксантов помогут предотвратить повышение повышение ВЧД у интубированного пациента, особенно при переводе в отделение реанимации или при транспортировке реанимобилем в другой госпиталь.
Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой
Травмы головы и ее последующее лечение представляют су-щественную часть нейрохирургической практики. В немедленном лечении основное внимание должно быть уделено тщательнейшему предотвращению любых вторичных повреждений мозга; мало что можно сделать с пеpвичным повpеждением головного или спинно-го мозга. В последние годы бдительность как представителей медицины так и населения в целом оказали большое влияние на общую реанимацию простым улучшением навыков поддержания про-ходимости дыхательных путей у пациентов без сознания. Основ-ными правилами поведения при повреждениях головы являются:
1. Поддержание проходимости дыхательных путей, помня о том, что в начале оксигенация важнее интубации трахеи.
2. Осмотр на предмет наличия каких-либо черепнолицевых повреждений, вместе с возможными сопутствующими повреждения-ми шейного отдела позвоночника. При сомнениях считать неста-бильность шейного отдела имеющейся.
3. Немедленная оценка других повреждений, в частности торакоабдоминальных, с соответствующим экстренным лечением.
4. Дальнейшее поддержание дыхательных путей, включая интубацию трахеи. Последнюю следует выполнять без избыточных манипуляций на шее, с привлечением наиболее опытного из при-сутствующих. Важно выполнить интубацию как можно менее трав-матично; следовательно седация и нейромышечная блокада долж-ны быть применены независимо от уровня сознания, за исключе-нием чрезвычайных ситуаций. Преимущества суксаметония значи-тельно перевешивают потенциальные опасности. Назотрахеальная интубация противопоказана у пациентов с подозрением на пере-лом основания черепа.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.