Нейрохирургическая анестезия. Прикладная анатомия и физиология. Спинномозговая жидкость. Внутричерепное давление

Страницы работы

13 страниц (Word-файл)

Содержание работы

37. Нейрохирургическая анестезия

К нейрохирургическим  вмешательствам относятся плановые и экстренные операции на центральной нервной системе, ее со-судах и  системе  спинномозговой жидкости (СМЖ),  окружающих костных структурах - черепе и позвоночнике.  Почти  во  всех случаях необходима  общая анестезия.  Кроме обычных деталей, которым уделяется большое внимание в общей анестезиологичес-кой практике, жизненно важными в нейроанестезиологии являют-ся поддержание церебрального перфузионного давления и  улуч-шение хирургического доступа путем минимизации кровопотери и предотвращение нарастания объема и отечности тканей ЦНС.

Прикладная анатомия и физиология

Череп является ригидной закрытой "коробкой". Исключение составляют новорожденные  и дети раннего возраста до зарас-тания родничков. Череп содержит мозг, снабжающую его кровь и СМЖ, и  увеличение  пространства,  занимаемого одним из этих компонентов требует компенсаторного  уменьшения  объема  ос-тальных. Нарушения  этого механизма приводят к росту внутри-черепного давления.  В норме вес мозга равен  приблизительно 1400 г,  общие  внутричерепные объемы СМЖ и крови составляют 100 мл и 150 мл соответственно.  Наиболее важными факторами, влияющими на  внутричерепной объем и,  таким образом давле-ние, являются:  для мозга - церебральные  опухоли,  кисты  и абсцессы, для сосудистой системы - травматические гематомы и вазодилятация вызываемая повышенным РаСО2,  и для СМЖ - обс-трукции нормальной циркуляции, ведущие к гидроцефалии.

Спинномозговая жидкость

Головной и  спинной  мозг окружены тремя менингеальными оболочками: мягкой,  паутинной и твердой. Первая из них при-лежит непосредственно к мозгу, между ней и паутинной оболоч-кой образуется  субарахноидальное  пространство,  содержащее циркулирующую СМЖ.  В определенных участках мозга это прост-ранство увеличивается,  образуя  желудочки,  содержащие  как СМЖ, так  и зоны ее секреции - хориоидальные сплетения.  СМЖ циркулирует в субарахноидальном пространстве, омывая как го-ловной, так и спинной мозг и реабсорбируется арахноидальными ворсинками, лежащими в верхнем сагиттальном  синусе  на  по-верхности мозга.  Беспрепятственная  циркуляция СМЖ жизненно важна, так как обструкция отверстий ведущих к  желудочкам  и от них или к Сильвиеву водопроводу ведет к локальному накоп-лению СМЖ и гидроцефалии.

Объем СМЖ  нормального взрослого составляет 120 мл,  из которых около 50 мл находятся в субарахноидальном пространс-тве спинного мозга. Ее состав похож на лишенную белка плазму и темп ее образования составляет 0,3 - 0,5 мл/мин. К функци-ям СМЖ относятся как амортизация движений черепа, так и омы-вание определенных участков мозга жидкостью, способной изме-нять концентрацию ионов,  т.е.  калия, натрия и бикарбоната.  Изменения концентрации бикарбоната СМЖ  посредством  хеморе-цепторов отвечают за изменение частоты и объема дыхания. Не-которые лекарства проходят в СМЖ,  другие - нет, что связано с селективной  секрецией,  лежащей в основе ее формирования.  Нормальное давление СМЖ в положении лежа равно приблизитель-но 120 мм Н2О.

Внутричерепное давление

При нормальной податливости мозга внутричерепное давле-ние (ВЧД) равно 100 - 150 мм Н2О в горизонтальном положении.  В положении  стоя ВЧД вначале падает,  но затем,  вследствие снижения реабсорбции, возвращается к норме. ВЧД прямо связа-но с  внутригрудным  давлением и имеет в норме респираторные колебания. Оно повышается при кашле,  напряжении  и  положи-тельном давлении в конце выдоха. В случае снижения податли-вости мозга,  малые изменения церебрального объема  ведут  к значительным изменениям  внутричерепного  давления  и  такие критические изменения могут быть спровоцированы анестетиками ( например галотаном,  изофлюраном и нитропруссидом натрия - см. ниже ),  повышением РаСО2 и изменением  положения  тела, равно как операцией и травмой (рис. 37.1).

Мозговой кровоток

Мозг кровоснабжается  из  четырех  основных  артерий  - внутренних сонных и позвоночных,  последние соединяясь обра-зуют базилярную  артерию.  На  основании  мозга  эти артерии анастомозируют, образуя Велизиев круг, от которого далее от-ходят передняя, средняя и задняя мозговые артерии. Благодаря этим анастомозам мозг может выживать при окклюзии одной  или даже двух  из  этих основных артерий.  В нормальных условиях мозг получает около 15%  сердечного выброса, что находит от-ражение в интенсивности мозгового кровотока - 50 мл на 100 г ткани или 600 - 700 мл/мин. Церебральная циркуляция способна поддерживать постоянный  мозговой кровоток в диапазоне сред-него артериального давления от 60 до 140 мм рт ст с  помощью механизма ауторегуляции. Он осуществляется первичной миоген-ной реакцией,  заключающейся в локальном изменении диаметра кровеносного сосуда  в  ответ  на  изменения трансмурального давления. Выше и ниже этих пределов или в случае травматиза-ции мозга  ауторегуляция нарушена или отсутствует,  и в этом случае церебральный кровоток  прямо  связан  с  церебральным перфузионным давлением (ЦПД) (рис. 37.2). Кроме острых внут-ричерепных заболеваний и травмы, этот эффект проявляется так же в связи с церебральной гипоксией и гиперкапнией.

Похожие материалы

Информация о работе

Тип:
Ответы на экзаменационные билеты
Размер файла:
74 Kb
Скачали:
0