Реакции организма при кровопотере. Классификация кровопотери по степени тяжести. Принципы инфузионной терапии

Реакции организма при кровопотере

Фаза 1

В пределах 1 ч с момента начала кровотечения интерстициальная жидкость устремляется в капилляры. Это перемещение, или транскапиллярное наполнение, длится от 36 до 40 ч и может достигать объема 1 л. Уход жидкости из интерстициального сектора, естественно, создает там ее дефицит.

Фаза 2

Снижение объема крови активирует ренин-альдостероновую систему, что, в частности, сопровождается задержкой натрия почками. Поскольку натрий содержится преимущественно в интерстициальном пространстве, то задержка электролита приводит к восполнению объема интерстициальной жидкости.

Фаза 3

В пределах нескольких часов с момента начала кровотечения костный мозг начинает выработку эритроцитов, но замещение потерянных эритроцитов – долгий процесс и может занимать 2 мес.

Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях (не более 15% объема крови) состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла. Целесообразно введение изотонического раствора натрия хлорида для устранения последствий подобных кровотечений, а не коллоидных растворов, которые не будут покидать сосудистое русло и не будут устранять дефицит интерстициальной жидкости, более того, после их введения не будет активации ренин-альдостероновой системы, следовательно, они будут препятствовать восстановлению объе6ма интерстициального сектора. При более массивной кровотечении (более 15% объема крови), требующей быстрого наполнения сосудистого русла, коллоидные растворы являются средствами выбора.

Классификация кровопотери по степени тяжести

Класс 1. Потеря 15% ОЦК или менее. Клинические симптомы могут отсутствовать, или имеется ортостатическая тахикардия.

Класс 2. Потеря от 20 до 25% ОЦК. Основной клинический признак – ортостатическая гипотензия (падение САД не мене чем на 155 мм. рт. рт.). В положении лежа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение сохранено.

Класс 3. Потеря от 30 до 40% ОЦК обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию (менее 400 мл/сут).

Класс 4. Потеря более 40% ОЦК потенциальна опасна для жизни, вызывая коллапс и нарушения сознания.

Принципы инфузионной терапии

1. Местоположение катетера. Чаще всего производят катетеризацию центральной вены – подключичной, яремной или бедренной, однако мнение, что большие вены позволят ускорить внутривенное вливание, ошибочно, так как максимальная скорость внутривенной инфузии растворов определяется размерами катетера, а не калибров вены, выбранной для катетеризации.
2. Размеры катетера. Влияние размеров катетера на скорость инфузии определяется на основе уравнения Пуазейля , согласно которому объемная скорость вводимой жидкости будет меньше в длинных и узких катетерах.
3. Проводники катетеров. Нежелательных эффектов, связанных с длиной катетера, введенного в центральную вену, можно избежать, использую катетеры большого диаметра, в частности проводников, которые используют для введения многопросветных катетеров или катетеризации легочной артерии. При необходимости в форсированной инфузии их можно использовать в качестве обычных катетеров.
4. Вязкость жидкости. Доказано, что наиболее медленно проходит по катетеру эритроцитарная масса, например по отношению к бескровным жидкостям, тогда как скорость течение коллоидов и кристаллоидов практически одинаковая. Следовательно бескровные жидкости будут более эффективны для более быстрого восполнения ОЦК.

Поддержка сердечного выброса

Выбор инфузионной среды основан на ее способности увеличивать сердечный выброс. Бесклеточные жидкости (коллоиды и плазма) более эффективны для усиления кровотока, чем эритроцитарная масса. Поскольку вязкость жидкости напрямую зависит от плотности клеток в ней, способность коллоидных растворов и плазмы увеличивать сердечный выброс является еще одним подтверждением уравнения Пуазейля. При этом для увеличения сердечного выброса с помощью коллоидного раствора требуется лишь 1/3 объема, который необходим для того, чтобы внутривенной инфузией кристаллоидов повысить сердечный выброс. Таким образом, коллоидные растворы признаны фаворитом для быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Растворы кристаллоидов способны давать подобный эффект при введении в гораздо большем объеме, но они предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни.

Восстановление содержания гемоглобина в крови

После восстановления сердечного выброса необходимо возместить потерянный гемоглобин. Установлено, что потребление кислорода растет после увеличения сердечного выброса, но не повышается, если  величина гематокрита возрастает в результате гемотрансфузии. Отсутствие увеличения потребления кислорода, несмотря на повышение концентрации гемоглобина в крови, можно объяснить двумя причинами. Во-первых, уровень потребления кислорода может соответствовать