11. Нейромышечный блок
За последние 50 лет препараты, блокирующие нейромышеч-ную передачу стали неотьемлемой частью анестезиологии. Впер-вые они были применены в Монреале в 1942 г., где Гриффит и Джонсон ( Griffth & Johnson ) использовали Интокострин, био-логически стандартизированную смесь алкалоидов растения Сhondrodendron tomentosum, для улучшения релаксации при цик-лопропановой анестезии. До этого при общей анестезии исполь-зовались только ингаляционные анестетики ( закись азота, эфир, циклопропан и хлороформ ), что затрудняло хирургичес-кий доступ при некоторых операциях из за недостаточной ре-лаксации мышц. Для достижения достаточной их релаксации при-ходилось углублять анестезию, что часто приводило к осложне-ниям со стороны кардиальной и респираторной функций. Единс-твенной альтернативой была местная анальгезия.
В начале мышечные релаксанты использовали изредка, в виде дополнения для облегчения ведения трудных случаев, их использование не было обычной практикой. Интубация трахеи не была обязательной, не было ни ИВЛ ни рутинной реверсии оста-точного блока; все это было причиной высокого уровня леталь-ности и осложнений, что было продемонстрировано в знаменитом ретроспективном исследовании Бичера и Тодда ( Beecher & Todd ) в 1954 г.К 1946 г. однако ожидалось, что использование препаратов типа кураре в больших дозах позволит применять анестезию меньшей глубины; предполагалось, что и при дли-тельных операциях применение дробных доз предпочтительнее углубления анесетзии - совершенно новая для того времени концепция. Позднее стали обычными интубация и ИВЛ.
В 1946 г., в Ливерпуле, Грэй и Хэлтон ( Gray & Halton ) сообщили об опыте применения очищенного алкалоида тубокура-рина у более 1000 пациентов, получавших различные виды анес-тезии. В течении последующих 6 лет они разработали полное описание необходимых ингридиентов любой анестезиологической техники; наиболее важными среди них были наркоз, анальгезия и мышечная релаксация - классическая ныне_1 _0анестезиологичес-кая триада. Контролируемое апное в качестве четвертого инг-ридиента было добавлено позднее с целью подчеркнуть необхо-димость полностью контролируемой вентиляции, снижающей коли-чество требуемых релаксантов.!!!! В современной анестезиоло-гической практике эта концепция является базой для использо-вания препаратов, блокирующих нейромышечную проводимость. Она в частности позволила выполнять сложные операции у тяже-лого контингента больных, обеспечивая безопасную анестезию и послеоперационное ведение в блоке интенсивной терапии.
Ацетилхолин, нейротрансмиттер нейромышечного сочлене-ния, выбрасывается из пресинаптических нервных окончаний при поступлении к ним по аксону нервного импульса ( потенциала действия ). Нейротрансмиттер синтезируется из холина и аце-тил коэнзима А при помощи энзима холин ацетилтрансферазы и хранится в везикулах нервного окончания. Потенциал действия деполяризует нервное окончание, что приводит к выбросу ней-ротрансмиттера; необходимой составляющей этого процесса яв-ляется вхождение в нервное окончание ионов Са_52+_0. При поступ-лении потенциала действия, везикулы перемещаются в активную зону вплотную к аксональной мембране и сливаются с ней, выс-вобождая ацетилхолин ( рис.11.1 ). Каждое нервное окончание имеет около тысячи активных точек и при каждом потенциале действия вскрывается 200 - 300 везикул. Кроме того,_1 _0неболь-шие кванты ацетилхолина, видимо приблизительно равные содер-жимому одной везикулы, вскрываются в синапс спонтанно, гене-рируя минипотенциал концевой пластинки ( МПКП ) на постси-наптической мембране, который не способен генеририровать мы-шечное сокращение.
Точки активного выброса расположены непосредственно напротив ацетилхолиновых рецепторов на складках постсинапти-ческой мембраны, лежащей на поверхности мышцы. Синаптическая щель, пространство между концевой пластинкой и мышечной мембраной имеет ширину всего 60 нм. В ней содержится энзим ацетилхолинэстераза, разрушающая ацетилхолин. Этот энзим, в еще больших концентрациях, присутствует в складках постси-наптической мембраны ( рис. 11.1 ). Высвобождающийся после разрушения ацетилхолина холин поступает через пресинаптичес-кую мембрану назад, для повторного использования при синтезе трансмиттера.
Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы организованы в дискретные кластеры ( разбросанные пучки - переводчик ), расположенные на поверхностях синаптических складок ( рис.
11.1 ). Каждый кластер около 0.1 мкм в диаметре и содержит несколько сотен рецепторов. Каждый рецептор состоит из пяти субединиц, две из которых, альфа (а; МВ = 40000 Da ), инден-тичны. Остальные три, несколько больших размеров, бета (в), дельта (д) и эпсилон (э). В мышцах плода эпсилон замещен су-бединицей гамма (г). Каждая субединица рецептора является гликозированным протеином - цепочкой аминокислот - закодиро-ванной разными генами.
Рецепторы представляют собой цилиндр, пронизывающий мембрану, с центральным, обычно закрытым каналом - ионофором ( рис. 11.2 ). Каждая субединица альфа имеет одну зону свя-зывания ацетилхолина на её экстрацеллюлярной поверхности. Они же связывают и нейромышечные блокаторы.
Для активации рецептора необходимо что бы обе субедини-цы альфа были
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
