42. Лечение хронической боли
В последние годы был достигнут существенный прогресс в понимании фундаментальных механизмов передачи и изменений боли. Вклад представителей фундаментальных наук и психологов значительно расширил арсенал методов оценки и лечения боли, используемых клиницистами. Большинство специалистов по лече-нию боли - анестезиологи. Многие годы анестезиологи несут ответственность за послеоперационное обезболивание - к проб-лемам хронической боли естественно ближе специалисты по ле-чению боли острой. Анестезиологи имеют навык применения чрес-кожных нервных блокад; этот опыт, разработанный изначально для местных анестетиков, в дальнейшем был распространен на нейролитические препараты. В начале, тем не менее, клиника боли была все-таки клиникой нервных блокад. Однако по иници-ативе Джона Дж. Боника из Медицинской Школы Вашингтонского Университета была внедрена полидисциплинарная перспектива. Этот подход, при тесном взаимодействии между анестезиологами и другими специалистами, находится в интенсивном развитии.
Мы все испытывали боль, но найти удовлетворительное оп-ределение этому ощущению оказалось непростым делом. Оно было описано как “то, что пациенты называют ранением”. Таксономи-ческий комитет Международной Ассоциации по Изучению Боли оп-ределил боль как “неприятное ощущение и эмоциональное чувс-тво, ассоциирующиеся с реальным или потенциальным поврежде-нием тканей”. Это определение важно своим утверждением того факта, что боль никогда не является только физическим ощуще-нием, но в конце концов всегда есть событие психологическое. Оно так же допускает возможное наличие боли при негативном результате физических наблюдений и исследований.
Нервные пути проведения и модулирования боли были опи-саны выше (см. главу 4 ). Основной функцией системы восприя-тия боли является предотвращение повреждений. Ощущение боли обычно вызывается тревожными стимулами, достаточно интенсив-ными, чтобы оказаться повреждающими. Затем следует защитное поведение, например отдергивание, избегание чего-либо или отдых. Эта защитная функция боли иллюстрируется редким сос-тоянием врожденной нечувствительности к боли. Индивидуумы с этим состоянием не чувствуют тревожных стимулов и часто на-носят повреждения сами себе, не ощущая этого.
Однако боль это больше, чем просто физическое ощущение и ответ на нанесенные стимулы может быть различным. Порог восприятия боли определяется как последнее чувство присутс-твия боли, которое пациент в состоянии ощутить. Он высоко-воспроизводим у различных индивидов, равно как и у одного того же в разное время. Напротив, порог терпимости боли, оп-ределяемый как максимальный уровень боли, который субъект способен терпеть, крайне вариабелен. Он может различаться у разных людей, но может быть различным и у одного и того же человека при различных обстоятельствах. Он высоко зависим от психологических вариаций, включая культурный уровень, жиз-ненный опыт и значение боли для данного человека. Острая боль легко воспроизводится лабораторно и является хорошо изученным феноменом. Напротив, хроническая боль более труд-ная проблема. Хроническая боль часто не обусловлена биологи-ческой целесообразностью. Связь между первичным повреждением и хронической болью проследить бывает довольно трудно. Пери-ферическое повреждение вызывает нейрофизиологические измене-ния в спинном мозге, которые могут оказывать дальнейшие влия-ния сами по себе. Последние могут сохраняться значительно дольше, чем периферическое раздражение. Так же создается впечатление, что присутствующие на периферии сенсорные ней-роны, не участвующие в передаче избыточных механических и термальных стимулов, имеют химическую чувствительность и ак-тивируются при воспалении тканей. Это было названо “молчащие ноцицептивные рецепторы”. Их роль все еще не выяснена, но возможно, что они активируются
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
