Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 87

1. ревматическое поражение легких (картина легочного васкулита, пневмонита, плеврита);
2. ревматическое поражение почек (картина гломерулонефрита  с изолированным мочевым синдромом);
3. ревматический перитонит (картина абдоминального синдрома – чаще у детей);
4. нейроревматизм (картина церебрального ревмоваскулита, энцефалопатии, хореи);
5. ревматизм кожи, подкожной клетчатки (кольцевая эритема, ревматические узелки – округлые, плотные, безболезненные образования, локализующиеся в области разгибательной поверхность коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов);
6. ревмокардиты (см. ниже) – наиболее распространенное поражение при ревматизме;
7. ревматические полиартриты (см. ниже).

    Ревмокардиты – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, чаще возникает одновременное поражение миокарда и эндокарда.

    Проведите осмотр больного с ревмокардитом, выявите жалобы: выраженная  одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, появление кашля при физической нагрузке, потливость, субфебрильная лихорадка, слабость.

    Соберите анамнез: в типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингиты, скарлатина, бронхиты, пневмонии и др).

    Проведите общий осмотр: общее состояние при диффузном миокардите тяжелое, акроцианоз, отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота, при очаговом миокардите состояние удовлетворительное.

    Проведите осмотр, пальпацию, перкуссию области сердца и сосудов:

Диффузный миокардит – пульс частый, нередко аритмичный, границы сердца расширены, преимущественно влево; очаговый миокардит – границы сердца в норме; возвратный ревмокардит – характерно симптоматика первичного миокардита и эндокардита, но обычно проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца, наиболее значительно расширены границы сердца при тяжелой степени ревмокардита (всего различают 3 степени тяжести).

1. тяжелая степень, характеризуется воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит). Отмечается недостаточность кровообращения;
2. средняя степень тяжести – клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет;
3. легкая степень – ревмокардит чаще очаговый, клиника неяркая, границы сердца в норме, декомпенсации нет.

    Проведите аускультацию сердца:

1. при диффузном миокардите тоны сердца приглушены, нередко ритм Галопа, систолический шум в области верхушки сердца;
2. при ревматическом эндокардите – бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца или аорты, свидетельствующие о  формировании порока сердца;
3. при возвратном ревмокардите – возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков, нередко отмечается мерцательная аритмия.

    Диагностические критерии кардита: боли или неприятные ощущения в области сердца;

одышка; сердцебиение; тахикардия; ослабление I тона на верхушке сердца; шум на верхушке сердца (систолический – слабый, умеренный, сильный; диастолический); симптомы перикардита; увеличение размеров сердца; ЭКГ-данные (удлинение интервала Р-Q; экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения; другие нарушения ритма);

симптомы недостаточности кровообращения; снижение или потеря трудоспособности.

      При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

Оцените лабораторные показатели и данные инструментального исследования при ревмокардите:

    В общем анализе крови – увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови – повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибриногена, АсАТ, положительный С-реактивный протеин. Иммунологическое исследование: снижено количество Т-лимфоцитов,  снижена  функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются циркулирующие иммунные комплексы.

    ЭКГ- замедление А-В проводимости, снижение амплитуды зубца Т и удлинение интервала РQ.

    ФКГ- при наличии эндокардита выявляется высокочастотный систолический шум, усиливающийся при динамическом наблюдении, протодиастолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности ее клапанов, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании стеноза ее устья.

     Рентгенологическое исследование: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

    Ревматический полиартрит – более характерен для первичной атаки ревматизма, в его основе – острый синовиит.

    Жалобы: на слабость, разбитость, потливость, носовые кровотечения, лихорадку, боли в суставах голеностопных, коленных, плечевых, локтевых, кистей, стоп. Характерны множественность, симметричность поражений суставов, летучесть болей, часто выявляются припухлость, отечность, гиперемия кожи над суставом, сустав горячий на ощупь. Движения ограничены, функция восстанавливается через несколько дней, деформации не остается.

    Диагностические критерии ревматизма:

1.  Большие: кардит; полиартрит; хорея; кольцевая эритема; подкожные узелки.

2.  Малые (клинические): ревматический анамнез (предшествующие эпизоды ревматической лихорадки или сформировавшийся порок сердца); артралгии; лихорадка.

3.  Лабораторные: положительные острофазовые реакции (повышение СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный протеин); удлинение интервала Р-Q на ЭКГ.

4.  Дополнительные: наличие в анамнезе стрептококковой инфекции, повышение титров АСЛ-О, выделение из зева стрептококка группы А, перенесенная недавно скарлатина, наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма.