Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 15

При проведении топографической перкуссии палец – плессиметр устанавливают параллельно предполагаемой границе легких, перкутируют от ясного легочного звука до абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.

Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Спереди верхушка легких располагается на 3 – 4 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой. Высота стояния верхушек сзади и справа, и слева соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поле Кренига) располагается спереди от ключицы назад к лопатке. Ширина полей Кренига перкутируется по верхнему краю трапециевидной мышцы и равна от 5 до 8 см. Слева эта зона на 1.0-1.5 см больше, чем справа.

Нижние границы легких определяют, перемешая палец – плессиметр по межреберьям сверху вниз от II межреберья до появления абсолютной тупости. Применяется тихая перкуссия. Справа перкуссия проводится по всем опознавательным линиям, начиная с окологрудинной до околопозвоночной. А слева перкуссию начинают с передней подмышечной линии, так как здесь нижний край легкого граничит с сердцем.

Границы нижнего края легких в норме:

                                                                         справа                                       слева

Окологрудинная линия                        верхний край 6 ребра                          -

Средино – ключичная линия               нижний край 6 ребра                           -

Передняя подмышечная линия               7 ребро                                          7 ребро

Средняя подмышечная линия                 8 ребро                                          8 ребро

Задняя подмышечная линия                    9 ребро                                          9 ребро

Лопаточная линия                                   10 ребро                                        10 ребро

Околопозвоночная линия            на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Физиологические отклонения от нормы нижней границы легких характерны для следующих ситуаций.

У типичных гиперстеников нижняя граница легких на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже, чем у нормостеников.

Подвижность нижнего края легких легких определяется обычно справа по трем линиям: - срединоключичной, средней подмышечной,  лопаточной, а слева – по двум последним. Подвижность нижнего легочного края на вдохе и выдохе по средино-ключичной и лопаточной линиям составляет 2 – 3 см, а по средней подмышечной – 3-4 см. Расстояние между крайними отметками составляет максимальную экскурсию  нижнего края легкого и равняется сумме расстояний подвижности на вдохе и выдохе.

12. При каких патологических состояниях выявляется смещение границ легких и уменьшение подвижности легочных краев?

При патологических состояниях границы легких могут смещаться книзу или кверху по сравнению с нормальными.

Смещение верхней границы легких вниз и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что наиболее часто бывает при туберкулезе. Смещение верхних границ легких вверх и расширение полей Кренига отмечается при расширении легких вследствие их эмфиземы при приступе бронхиальной астмы.

Смещение нижних краев легких книзу может быть при:

-   эмфиземе легких

-   приступе бронхиальной астмы

-   энтероптозе

Смещение нижних краев легких кверху наблюдается при:

1. при сморщивании легких, обусловленном разрастанием соединительной ткани (пневмофиброз), что наблюдается после перенесенного туберкулеза, рубцевания абсцесса легких, пневмонии;

2. при развитии обширных плевральных спаек после перенесенного гнойного плеврита;

3. при скоплении в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

4. при повышении давления в брюшной полости во время беременности, при асците, метеоризме.

Уменьшение подвижности легочных краев может быть обусловлено:

1. потерей легочной тканью эластичности (эмфизема легких);

2. воспалением или отеком легочной ткани;

3. сморщивании легких;

4. наличием спаек между плевральными листками;

5. высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность);

6. переломах ребер, межреберной невролгии, что связано с поверхностным дыханием больных.

Полное прекращение подвижности легочных краев может быть вызвано:

1. наличием жидкости в плевральной полости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс);

2. полным заращением плевральной полости;

3. параличом диафрагмы.

                                                 АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Основные учебные вопросы:

1. Аускультация – как метод исследования больного.
2. Физическое обоснование аускультации.
3. Методика аускультации легких.
4. Виды дыхательных шумов и механизм их возникновения.
5. Основные дыхательные шумы в норме и при патологии.
6. Добавочные дыхательные шумы и их диагностическое значение.
7. Бронхофония, методика определения и диагностическое значение.

1.1 Что такое аускультация? 

            Аускультация – это метод исследований, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или других элементов его, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии организма.

1.2 Какие различают виды аускультации?      

1. Непосредственная аускультация (производится путем прикладывания уха к больному).
2. Посредственная аускультация (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

1.3 Какие преимущества каждого вида аускультации?

Преимущество непосредственной аускультации – позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки.

Преимущество посредственной аускультации:

1. удобнее в гигиеническом отношении;
2. позволяет более локально выслушивать звуки;
3. позволяет выслушивать места, доступные для непосредственной аускультации;
4. удобна при обследовании маленьких детей, тяжелых больных.

2.1 Каковы физические основы аускультации легких?