Определите наличие сердечного горба, верхушечного толчка, сердеч-ного толчка, другие пульсации в области сердца. При осмотре области сердца у больных митральным стенозом может выявляться разлитая пульсация в III-IV межреберьях у левого края грудины и подложечной области (надчревная пульсация). Появление этого симптома связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Сердечный горб - равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца. Набухание шейных вен вследствие венозного застоя из-за развития правожелудочковой недостаточности.
Определите наличие сердечного толчка, верхушечного толчка, симптома « кошачьего мурлыканья «. Расположите правую руку ладонной поверх-ностью на переднюю грудную стенку, при этом основание кисти должно находиться на середине грудины, кончики пальцев - над областью вер-хушки сердца. У больных митральным стенозом обычно определяют пуль-сацию под ладонью, локализующуюся у левого края нижней половины грудины (сердечный толчок). Пульсация передней грудной стенки под кончиками пальцев (верхушечный толчок) нередко ослаблена или совсем не определяется из-за атрофии левого желудочка. Там же в области верхушки сердца определяется симптом « кошачьего мурлыканья « (диастолическое дрожание).
Определите границу относительной и абсолютной тупости сердца, конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. У больных митральным стенозом при определении границ относительной тупости сердца отмечается их смещение вверх (за счет гипертрофии левого предсердия) и вправо (вследствии гипертрофии правого желудочка и правого предсердия), наблюдается увеличение размера поперечника сердца преимущест-венно за счет правого компонента, сердце приобретает митральную конфигурацию, увеличивается площадь абсолютной сердечной тупости.
В точках выслушивания определите количество тонов сердца, добавочные тоны, оцените громкость каждого тона, выявите наличие раздвоения (расщепление тонов), акцента II тона, шумов. У больных митральным стенозом обнаруживаются патологические симптомы при аускультации сердца в 1 и 3 точках. Над верхушкой сердца I тон слышится громче II тона более, чем в 2 раза (усиленный, хлопающий I тон). I тон имеет различные оттенки звучания, напоминает хлопанье флага, развевающегося на ветру. Через 0,08-0,11 секунд после II тона выслушивается III тон (тон открытия или щелчок открытия митрального клапана). Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия представляют трехчленный ритм (« ритм перепела «). Между II и I тонами выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. В 3 точке аускультации выслушивается акцент II тона над легочной артерией, расщепление и раздвоение II тона, а также убывающий диастолический шум (шум грехема-стила).
У больных митральным стенозом выявляется pulsus dIfferens, частый, мягкий, слабого наполнения, аритмичный (при наличии мерцательной аритмии).
1.10. Выявите электрокардиографические признаки митрального стеноза :
У больных митральным стенозом на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена вправо или определяется правограмма, гипертрофия левого предсердия : уширенный зубец p ( > 0,1 сек), имеющий двугорбный вид в I, II стандартных отведениях, а также в V4-6 ; гипертрофия правого желудочка (правограмма, расширение комплекса qrs ( > 0,1 сек), увеличение амплитуды зубцов r в V 1-2, увеличение глубины зубцов s в V 5-6, снижение и инверсия зубца t в V 1-2. При наличии мерца-тельной аритмии определяются ее признаки : неодинаковые интервалы r-r, отсутствие зубцов p перед комплексом qrs, неправильная волнистая изолиния tp.
1.11. Выявите фонокардиографические признаки митрального стеноза :
На фкг у больных митральным стенозом над верхушкой сердца определяется увеличение амплитуды I тона, добавочный III тон через 0,04-0,1 сек после II тона (тон открытия митрального клапана), интервал q - I тон увеличен свыше 0,08 сек. Между II и I тонами выявляется диастолический шум с пресистолическим усилением. Над легочной артерией отмечается увеличение амплитуды II тона (акцент II тона), расщепление и раздвоение II тона, а также убывающий диастолический шум.
1.12. Выявите рентгенологические признаки митрального стеноза :
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется расширение корней легких, которые дают гомогенную тень с нерезкими границами (признаки венозного застоя в легких). Сердце имеет сглаженную талию. Увеличенное левое предсердие смещает конт-растированный пищевод по дуге малого радиуса (не более 6 см), наблюдается выбухание дуги легочной артерии - увеличение второй дуги левого контура, а также выбухание нижней дуги правого контура. Правый атриовазальный угол увеличен. Ретростернальное пространство сужено - при исследовании больного в косых положениях.
Выделяют два вида недостаточности митрального клапана : 1) органи-ческая недостаточность, которая возникает вследствии грубых органи-ческих изменений в виде сморщивания, укорочение створок клапана. Эти изменения клапанного аппарата приводят к деформации створок и являются собственно пороком ; 2) функциональная (относительная недостаточность, при которой створки клапана характеризуются нор-мальным строением, а наблюдается расширение клапанного кольца, удлинение или растяжение папиллярных мышц или даже их разрыв, что приводит к нарушению герметичного закрытия левого атриовентрикуляр-ного отверстия. Функциональная недостаточность митрального клапана наблюдается при кардиосклерозе, миокардитах, миокардиодистрофиях и др..
При недостаточности митрального клапана наблюдаются следую-щие изменения гемодинамики :
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.