Учебно-методическое пособие для подготовки к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» (Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости. Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование. Аускультация легких), страница 73

    Четвертый момент – пальпация нижнего края печени. После погружения пальцев в брюшную полость и создания искусственного кармана, исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если пропальпировать печеночный край не удается, то кончики пальцев  правой руки следует переместить вверх на 1-2 см.

    В норме печень прощупывается у большинства людей (88%). Это легко удается сделать, если проводить пальпацию по правой окологрудинной линии, так как здесь нижний край печени располагается на 2 см ниже реберной дуги. По правой срединно-ключичной линии он находится на уровне реберной дуги, поэтому здесь он определяется лишь при смещении нижнего края печени вниз.

    Прощупываемый край нормальной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очертаниям и безболезненный при пальпации.

    В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности, так и физических свойств нижнего края.

    Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с острым краем, болезненная при ощупывании встречается при гепатитах, острой или подострой дистрофии печени. Застойная печень характеризуется закругленным и болезненным краем.

    Плотная консистенция и острый, твердый, мало чувствительный при ощупывании, с неровной поверхностью край характерен для циррозов.

    Особенно резкая плотность (деревянная) и крупная бугристость наблюдаются при раке, эхинококкозе, гумозном сифилисе.

    Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру.

    Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах.

    Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

    Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления.

    Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

    Для нахождения  задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

    Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами  и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см.

    В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края  реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени.

    Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю  часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив X ребра.

    Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого  на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину  брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья.

    Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех  пор, пока пальцевые фаланги правой руки на ощутят селезенку или край реберной дуги.

    Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.

    Увеличение селезенки часто наблюдается при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф, малярия, сепсис, бруцелллез, инфекционный мононуклеоз), при болезнях кроветворной системы (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (амилоидоз), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной и воротных вен) при воспалении или травматическом повреждении селезенки, опухоли.

    При острых инфекционных заболеваниях  селезенка имеет довольно мягкую консистенцию. При хронических инфекциях, заболеваниях крови, синдроме нормальной гипертензии селезенка становится более плотной. Наибольшей плотности она  достигает при амилоидозе и раке. При эхинококкозе, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.