Эндокринные артериальные гипертензии. Синдром Иценко-Кушинга, страница 3

Представления о патогенезе синдрома Иценко-Кушинга отличаются большим разнообразием и до настоящего времени во многом остаются дискуссионными. Объясняя развитие этой патологии, исследователи отдают предпочтение функциональной значимости различных органов гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). Первопричина заболевания, по их мнению, может лежать в нарушении функции гипофиза или надпочечников. Не исключается возможность участия в развитии патологического процесса нарушения деятельности центральной нервной системы. Кора надпочечников, являясь органом, реализующим развитие характерных симптомов СИК, под воздействием АКТГ секретирует повышенное количество стероидных гормонов и, прежде всего, кортизола.Секреция аденогипофизом АКТГ, в свою очередь, стимулируется гипоталамусом. Предполагается, что такое влияние осуществляется посредством специального гормона - кортикотропин-рилизинг-фактора или кортиколиберина. Прямых доказательств гиперреактивности кортиколиберина при СИК еще не получено, но влияние этого гормона на выделение АКТГ гипофизом установлено. В норме по механизму обратной связи возрастание кортизола выше физиологических уровней ведет к угнетению секреции АКТГ, возможно, и кортиколиберина, что в свою очередь приводит к уменьшению выделения кортизола. Действие этого механизма осуществляется в условиях определения суточного ритма секреции кортизола и АКТГ. Нормальный суточный ритм секреции кортизола отражается в относительно высоких уровнях плазменного кортизола и уринарных 17-оксикортикостероидов в утренние часы и более низких их величинах в вечернее время. Данные, полученные с помощью радиоиммунологического метода, указывают на наличие подобного суточного ритма и в секреции АКТГ. При синдроме Иценко-Кушинга в функции ГГНС наступают существенные изменения. Это выражается не только в нарушении механизма обратной связи,но и в нарушении суточного ритма.Наблюдается его извращение. Уровень 17-оксикортикостероидов и АКТГ максимально возрастает в вечернее время и значительно снижается в утреннее. Секреция кортизола нормально не угнетается, а вместе с тем при повышенной его секреции продолжает вырабатываться избыточное количество АКТГ. В то же время следует иметь в виду,что как у больных с гормонально активной опухолью коркового слоя надпочечников, так и у больных,не имеющих ее, не всегда удается обнаружить высокие уровни АКТГ. По мнению ряда авторов, чувствительность коры надпочечников к воздействию АКТГ у больных с синдромом Иценко-Кушинга повышена и, следовательно, гиперстимуляция их может происходить при отсутствии высокого уровня АКТГ в крови.

Патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии -одного из наиболее частых проявлений болезни и синдрома Иценко-Кушинга (табл.2) также остаются окончательно неуточненными. Необходимо отметить, что при различных формах заболевания артериальное давление повышается с неодинаковой частотой (табл.3). Важным представляется тот факт, что при эндогенном гиперкортизолизме артериальная гипертензия развивается в 2-6 раз чаще,чем при экзогенном (иатрогенном) Кушингоиде.

Это свидетельствует о весьма сложном патогенезе гипертензии при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, который не может быть сведен только к избытку кортизола в организме. Чаще всего у больных эндогенным гиперкортизолизмом наблюдается умеренно выраженная стабильная артериальная гипертензия, однако в ряде случаев она имеет характер пограничной гипертензии, а по мере прогрессирования заболевания артериальное давление может достигать высоких значений, при этом могут отмечаться довольно частые гипертонические кризы [64, 85]. Выраженное повышение артериального давления при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, как отмечает А.С.Савушкина [85], в большей мере свойственно детям, страдающим этим заболеванием. По гемодинамической характеристике артериальная гипертензия при эндогенном гиперкортизолизме является, в первую очередь, гипертензией вследствие повышения периферического сопротивления, при этом величина ударного и сердечного индексов у большинства больных оказывается сниженной [36, 65, 204]. Уменьшение разовой и минутной производительности сердца объясняется как адаптивной реакцией кровообращения на значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, так и стероидной миокардиодистрофией, сопровождающейся нарушением инотропной функции сердечной мышцы у таких больных [85].