Физиологические изменения организма при беременности. Физиология родов. Аномалии родовой деятельности. Кесарево сечение в современном акушерстве. Невынашивание беременности, страница 21

В основе эмболии околоплодными водами лежит разница между венозным и внутриматочным давлением. При попадании эмбола в кровь развивается острый ДВС-синдром, острый респираторный дистресс-синдром (или кардиопульмональный шок). ДВС-синдром является причиной массивных кровотечений. Клиническая картина зависит от количества и скорости попадания вод в венозную систему. При быстром и массивном забросе развивается картина шока, острой дыхательной недостаточности, массивное кровотечение.

Реанимационные мероприятия направлены па поддержание дыхания (ИВЛ), кровообращения, борьбу с ДВС-синдромом. Микроэмболии околоплодными водами протекают в различных формах:

• коллаптоидная;

•  отек легких;

•  острое легочное сердце;

•  невротическая форма с судорогами и комой;

Кровотечение - частое и серьезное осложнение во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Во время операции важно установить причину кровотечения и максимально быстро её устранить. При повреждении сосудов - быстро их ушить, при гипотонии матки - ввести утеротонические средства в/венно и в мышцу матки, массаж матки, быстрое восстановление сё целости. При нарушении в системе гемостаза - их коррекция.

Если все метод неэффективны, последняя мера - экстирпация матки. Кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении составляет около 800 мл. Подробно проблема акушерских кровотечений - в отдельной лекции

Осложнения кесарева сечения в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде, так же как и во время операции, могут быть тромбоэмболии, кровотечения.

Кровотечение в ранний послеоперационный период может быть вызвало гипотонией матки. В этом случае применяются все меры для устранения гипотонии. В более поздние сроки причиной маточного кровотечения могут быть остатки последа в матке или скопление сгустков крови при нарушении оттока из матки. В этих случаях остатки последа или сгустки из манси нужно удалить.

Тяжелым осложнением  после  операции кесарева  сечения является перитонит

В большинстве  случаев  источником  инфекции  является  матка (хориоамниоиит, послеродовый эндометрит, расхождение швов на матке)

Условия для развития инфекции:

1 Оставшиеся в полости матки сгустки крови или части последа являются отличной средой для роста микроорганизмов.

2  Поверхность полости матки большая по площади, с хорошей резорбцией для токсинов и хорошим кровоснабжением.

3 Во время беременности происходит депрессия иммунитета.

Распространению инфекции и  развитию перитонита способствуют следующие факторы: 1. Интоксикация бактериальными и тканевыми токсинами.

2 Гповолемия.

3  Паралич или парез кишечника. Этиология перитонита:

•  анаэробные неклостридиальные микроорганизмы - 86% случаев;

• кишечная палочка;

• стафилококк;

•  вульгарный протей;

• часто смешаная аэробно-анаэробная флора; Патогенез.

1  Токсины белковой природы (полипептиды, тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности бактерий) всасываясь, оказывают патологическое действие на нервный аппарат кишечника, ЦНС, миокард, печень, почки. Метаболизм в тканях нарушается, возникает диркуляторная гипоксия. накапливаются  недоокисленные  продукты  обмена  (полипептиды, молочная кислота). Наступает истощение дезинтоксикационной функции печени, что усугубляется нарушением функции почек.

2 Гипопротеинемия вызвана усилением катаболизма и усилением синтеза антител, регенерацией тканей, экссудацией и расщеплением белка в просвет кишечника. Гипопротеинемия является плохим прогностическим признаком: снижается коллоидно-осмотическое давление, возникает интерстициальный отёк легких, миокарда, мозга, матки. Уровень альбумина составляет 20-22 г/л. Клеточная дегидратация приводит к снижению  диуреза,  повышению  вязкости  крови, гипернатриемия и гиперхлоремии, повышению концентрации мочевины.

3. Потери калия проявляются общей адинамией, парезом желудочно кишечною тракта, брадиаритмией. нарушением внутрисердечной проводимости и сократительной способности миокарда.

4 Парез (паралич) кишечника вызван поражением ею нервных рецепторов, перерастяжснием петель жидкостью и газами. Это приводит к нарастанию секреции в просвет тонкой кишки больших объемов жидкости с высоким содержанием белков и электролитов. Возрастает давление в просвете кишечника, нарушается внутистеночный кровоток, стенка кишки

ишемизируется. Усугубляется парез кишечника, стенка кишки становится

проходима для микроорганизмов и токсинов. 5. Развивается эндотоксический шок с выраженными проявлениями нарушения микроциркуляции, повышением активности протеолитических ферментов и внутрисосудистым свёртыванием крови.

! Максимально быстрая ликвидация пареза и паралича кишечника является безотлагательной мерой.

Таким образом, выделяют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение.

1. Непосредственное инфицирование брюшины во время операции при сопутствующем  хориоамнионите, длительном  безводном  иромежутке, когда содержимое матки попадает в брюшную полость. Клинические признаки  перитонита появляются рано,  на 1-2  сутки,  преобладают признаки интоксикации: жажда, сухость слизистых оболочек, тахикардия, слабость.

2. Источник инфекции - паретический кишечник, когда стенка кишки становится проницаемой для микробов и токсинов.  На фоне пареза кишечника  развивается  типичная  картина  перитонита  с  массивной экссудацией, тяжелыми  метаболическими и функциональными нарушениями.

3.  Наиболее частый вариант - инфицирование брюшной полости вследствие недостаточности швов на матке. При этом чётко выражена местная симптоматика. На фоне пареза кишечника положительный с-м Щеткина-Блюмберга, «мышечная защита», рвота, частый и жидкий стул, четкая локальная болезненность при пальпации.

Интенсивная терапия разлитого перитонита после кесарева сечения.

Тактика:

1. При «раннем» перитоните начинают консервативную терапию, если

эффекта нет - лечение оперативное. 2 Если причиной перитонита является послеоперационный парез кишечника.