Иглу, изогнутую под углом 150° на расстоянии 1,5 см от острия, вводят через одно из межреберий (от второго до пятого) справа или слева от грудины (рис.1).
Все время продвижению иглы предпосылается раствор новокаина. Всего в клетчатку средостения вводят 40—60 мл новокаина. Последний оттесняет плевру, уменьшая возможность ее травмирова-ния, и предотвращает образование искусственного пневмоторакса. После предварительной контрольной аспирации, чтобы исключить прокол сосуда, к игле присоединяют пневмотораксный аппарат и вводят профильтрованный через стерильный слой ваты воздух или кислород в количестве 500—700 мл для контрастирования всех отделов средостения. Для выявления только переднего отдела средостения при направленном введении газа непосредственно к нижнему полюсу патологического образования бывает достаточно 300— 400 мл. Инсуффляцию газа можно осуществить через 8 точек, что выгодно отличает этот метод от остальных. Простота технического осуществления парастернального метода делает возможным применение его в условиях любого стационара, а при достаточном опыте— даже амбулаторно. Этот метод может быть применен при локализации патологических образований во всех отделах переднего и заднего средостения.
|
|
Ретроманубриальный метод Condorelli—Казанского
Применяется игла, конец которой изогнут под углом 120°. Прокол производится в яремной ямке, конец иглы скользит по задней поверхности грудины (рис. 2). Введению иглы также предпосылается введение новокаина. Количество вводимого газа колеблется от 600 до 800 мл. Особенно хорошо контрастируется верхний отдел переднего средостения.
Некоторые авторы применяли этот метод и для исследования заднего средостения, в частности при раке пищевода (В. И. Казанский, А. Н. Кабанов).
|
Рис. 2. Схема ретроманубриально-го доступа Cond'orelli—Казанского. а—рукоятка грудины; б—аорта; а— трахея. |
К осложнениям, возможным при использовании этого метода, отно-
сятся прокол дуги аорты, ранение венозного сосуда, возникновение искусственного пневмоторакса. Однако эти осложнения встречаются в практике редко.
Паравертебральный метод Paolucci — Giacobini
Авторы рекомендовали производить пункцию на уровне D4—Dg слева или справа от позвоночника. Е. В. Потемкина в 1956 г. показала, что наименее опасным местом пункции является уровень D<—D...
Иглу вводят
через толщу мышц спины под углом 45° по отношению к позвоночнику и продвигают
до соприкосновения с передне
Рис. 3. Схема паравертебрального доступа Paolucci — Giacobini.
боковой поверхностью позвоночника, а затем немного выводят назад (рис. 3). После инъекции 60—80 мл новокаина и контрольной аспирации производят инсуфляцию газа в количестве 500—1000 мл. При паравертебральном методе иглу приходится проводить через большой слой мягких тканей, что создает некоторые трудности. Этот метод введения газа в средостение противопоказан у истощенных больных, так как у них клетчатка средостения выражена слабо и плевральные листки, которые вплотную прилегают к позвоночнику, могут быть повреждены. При применении паравертебрального метода достигается довольно хорошая контрастность медиастиналь-ного пространства, за исключением верхнего-.от дела.заднего-средостения.
Ретроксифоидальный метод Balmes — Thevenet
Иглу вводят по средней линии под мечевидный отросток примерно на 2 см вглубь, затем, после контрольной аспирации, вводится 500—600 мл газа. По окончании инсуфляции больного поворачивают на живот с приподнятой верхней половиной тела, чтобы обеспечить прохождение воздуха в средостение.
В настоящее время при создании пневмомедиастинума ретрокси-фоидальным путем используют предложенную Э. В. Кривенко иглу, изогнутую под углом 120° на расстоянии 3—4 см от острия. Такой изгиб ограничивает возможность продвижения иглы более чем на
Рис. 4. Схема ретроксифоидального доступа Balmes— , Thevenet в модификации Э. В. Кривенко.
2—3 см под мечевидный отросток, что почти полностью устраняет возможность ранения перикарда (рис. 4).
Ретроксифоидальный метод Balmes—Thevenet в модификации Э. В. Кривенко прост, безопасен и хорошо переносится больными. Этот метод особенно показан для отличительного распознавания над- и поддиафрагмальных образований, например целомических кист перикарда, абдомино-медиастинальных липом и др.
Непрямые методы создания пневмомедиастинума
Непрямые методы создания пневмомедиастинума обладают ря-Юм существенных недостатков. Основным в них является неудовлетворительное контрастирование средостения, так как большая часть введенного газа рассасывается по пути к этой области. Примерно
в одной трети случаев при использовании непрямых методов вообще не удается обнаружить газ в средостении при рентгенологическом исследовании. Введение чрезмерно больших количеств газа (2500— 3000 мл) небезопасно и, кроме того, тоже не всегда обеспечивает хорошее контрастирование средостения.
Недостатком непрямых методов является также медленное и неподдающееся учету прохождение газа в средостение. Никогда нельзя знать заранее, сколько газа проникнет в средостение. Как уже указывалось, в ряде случаев газ поглощается тканями прежде, чем достигнет средостения. Количество газа, необходимое для создания пневмомедиастинума непрямыми методами, в 4—5 раз больше, чем при прямых методах. Такое массивное введение газа часто сопровождается выраженными болевыми ощущениями и подъемом температуры.
Большой процент неудач, описанных в литературе, дает основание предпочесть прямые методы введения газа в средостение и отказаться от непрямых.
- * * *
Введение газа в средостение осуществляется в процедурной комнате или в рентгеновском кабинете. Больному разъясняют в общих чертах задачи исследования, его безопасность и необходимость для дальнейшего успешного лечения. Психологическая подготовка больного обычно позволяет рассеять его боязнь перед незнакомой процедурой и спокойно провести исследование.
Газ в средостение вводится натощак. Тучным больным с высоким стоянием диафрагмы, а также при наличии метеоризма перед введением газа рекомендуется очистительная клизма.
Для уменьшения болевых ощущений, особенно у легко возбудимых больных, за 30 минут до начала исследования вводят 2%, раствор промедола с атропином или только промедол в количестве 1—2 мл.
В каждом отдельном случае следует выбрать наиболее целесообразный доступ в зависимости от локализации новообразований. Необходимо стремиться вводить газ в непосредственной близости к новообразованию. При подозрении на аневризму аорты, при расширении подкожных вен шеи и верхних отделов груди, а также в тех случаях, когда патологическое образование, расположенное в передне-верхнем средостении, плотно прилежит к рукоятке грудины, ретроманубриальный метод введения газа противопоказан. В подобных случаях применяется парастернальный или ретрокси-фондальный, реже паравертебральный доступ. При локализации патологических образований в заднем средостении и особенно в нижних отделах его использование ретроманубриального доступа в большинстве случаев недостаточно эффективно.
При наличии массивного двустороннего новообразования в переднем средостении или при локализации опухоли в средних, ниж
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
