В диагностике тератом средостения, так же как других новообразований этой области, ведущая роль принадлежит рентгенологическому методу исследования. Впервые рентгенологическая картина этих опухолей была описана Kaestle в 1909 г. Рентгенологическая семиотика тератом средостения весьма разнообразна. Она зависит от локализации, формы, объема, структуры опухоли, взаимосвязей ее с окружающими органами, от наличия вторичных изменений, обусловленных сопутствующими осложнениями.
Тератомы небольших размеров, не достигающие медиастиналь-ной плевры, при рентгенологическом исследовании в прямой проекции могут вообще не выявляться. По мере своего роста тератома обусловливает асимметричное расширение срединной тени; вместе-с медиастинальным листком плевры она выходит за пределы средостения и проецируется на фоне легочного поля. Обычно виден плавный переход медиаетинальной плевры со срединной тени на видимую часть опухоли. В прямой проекции тень тератомы имеет полуовальную или полукруглую форму и чаще однородную структуру. Видимые контуры опухоли четкие, гладкие, реже волнистые. Медиальная часть тератомы обычно сливается со срединной тенью и не-дифференцируется. Вследствие этого рентгенологическое исследование в прямой проекции не дает полного представления о конфигурации, размерах тератомы, ее локализации и взаимосвязях с прилежащими органами.
Исследования в боковой проекции позволяют установить локализацию патологического образования в переднем или заднем средостении, равно как и его взаимоотношения с прилежащими органами. Хотя сама по себе локализация новообразования не может служить решающим фактором в установлении диагноза и имеет лишь подчиненное значение, тем не менее установление точной син-топии в значительной степени суживает дифференциально-диагностический ряд.
Типичной локализацией тератоидных образований являются переднее средостение и, в частности, ретростернальное пространство.
Чаще всего тератомы занимают средний этаж переднего средостения (около двух третей случаев). Приблизительно в 30%наблюдений они располагаются в верхнем этаже. В нижнем отделе
Рис. 35. То же наблюдение. Боковая томограмма, срез Л2,5 (на расстоянии 2,5 см слева от срединной линии). Отчетливо видно большое образование овальной формы в ретростернальном пространстве.
средостения тератомы обнаруживаются редко, обычно лишь при очень больших размерах.
В подавляющем большинстве случаев имеет место одностороннее, асимметричное расположение тератом, чаще справа. Срединное положение их отмечается реже.
^Вместе с тем во многих случаях, особенно у больных с эмфизе-.мой легких, при рентгенологическом исследовании в боковом положении не удается четко выявить тератому и установить ее форму, размеры, локализацию и структуру. Это объясняется суммацией тени новообразования с тенью прозрачных легких, которые скрадывают ее интенсивность. Данная закономерность касается, естественно, не только тератом, однако при них она выявляется чаще, так как они располагаются обычно в ретростернальном пространстве, кпереди от сердечно-сосудистого массива (рис. 34, а, б). В этих случаях очень большое значение имеет томография в боковой проекции. Последняя позволяет не только четко дифференцировать патологическое образование, но и определить его форму, размеры, контуры, отношение к грудине и соседним органам (рис. 35).
Рис. 36. То же наблюдение.
а—боковая томограАа, срез Л<, В нижнем полюсе опухоли видно плотное включение-зуб; б — контактный отпечаток фрагмента той же томограммы. Зуб виден более отчетливо.
Очень важным, а порой решающим рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью установить диагноз тератомы средостения, является обнаружение в толще опухоли плотных включений, особенно элементов костной ткани в виде рудиментарных зубов, челюстей, костных пластинок (рис. 36). Первыми обратили внимание на этот симптом немецкие рентгенологи Goebel и Ossig в 1912 г. По сводным данным, опубликованным в 1928 г. Кег и War-field, из 138 тератом средостения костная ткань была обнаружена в 15, зубы—в 8 и хрящевая ткань—в 17. Ю. Ю. Джанелидзе и В. Г. Джанелидзе указывают, что костные включения в тератомах встречаются в 25%, но рентгенологически выявляются значительно реже. По данным Qaly, Touraine и Brune, костная ткань в тератомах средостения рентгенологически обнаруживается в 15%, а по данным Bariety и Coury, частота этого симптома не превышает 10%.
Следует подчеркнуть, что известковые и костные включения в толще тератом могут не выявляться даже на томограммах, если не производить срезы с небольшим томографическим шагом (рис. 35 и 36).
Другим характерным признаком тератоидных образований, в частности дермоидных кист, является их краевое обызвествление в виде скорлупы (рис. 37). По данным Galy, Touraine Brune, обызвествление капсулы при тератомах встречается в 15% случаев. Б. Я. Лукьянченко обнаружил обызвествление капсулы у 5 из 12 больных. Этот автор считает обызвествление капсулы типичным рентгенологическим признаком дермоидной кисты или тератомы.
Однако указанный симптом в отличие от костных включений нельзя считать патогномоничным только для тератом, так как он встречается, хотя и значительно реже, при других образованиях:
аневризме аорты, внутригрудном зобе, эхинококке средостения и даже при бронхогенных кистах и тимомах.
В литературе имеются указания на то, что кистозные тератомы дают тень меньшей интенсивности, более однородной структуры, округлой формы и ровных очертаний. С. М. Демков полагает, что по приведенным признакам можно при рентгенологическом исследовании отличить дермоидные кисты от тератом.
Некоторые авторы считают, что неоднородность тени тератомы в рентгенологическом отображении обусловлена наличием в толще этих образований таких различных по оптической плотности тканей, как жир, соединительная, мышечная, хрящевая ткань. На негомогенность тени тератом, особенно кистозных, указывают С. И. Волков, Л. Д. Линденбратен, Л. П. Толузаков, Phemister и др. Так, Л. Д. Линденбратен на томограмме отметил на фоне тени тератоид-ного образования просветления. Как показало рентгенохирургиче-ское сопоставление, эти просветления были обусловлены скоплениями жира.
Phemister описал интересный рентгенологический симптом, характерный, по его мнению, для дермоидных кист. Этот автор отметил, что верхняя часть тени этих образований более прозрачна, чем
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.