Симптом дольчатости жировых опухолей в условиях пневмо-медиастинума не всегда проявляется с достаточной отчетливостью, что зависит от ряда факторов (плотности опухоли, наличии и характера капсулы, количества введенного в средостение газа и др.), но его диагностическая ценность несомненна.
М еди а ст и н а л ь н ы е липомы, возникающие из клетчатки средостения и располагающиеся целиком в этой области, заметно -отличаются по своей рентгенологической семиотике от шейно-ме-диастинальных. Они могут быть односторонними и двусторонними. При односторонней локализации липомы чаще располагаются справа. В большинстве случаев медиастинальные липомы имеют форму удлиненной груши, обращенной широким основанием книзу. Они тесно примыкают к сердечному силуэту, от которого не отделяются ни в какой проекции.
На обзорных рентгенограммах структура тени медиастиналь-ной липомы обычно однородна; наружный контур тени четкий, иногда даже резко очерченный. Интенсивность затемнения в большинстве случаев средняя, по направлению к периферии она постепенно
снижается. Следует особо подчеркнуть, что высказанное в свое время отдельными авторами мнение о том, что липома средостения дает при рентгенологическом исследовании тень малой интенсивности даже при больших размерах опухоли, на практике не подтвердилось.
Хотя известно, что жировая ткань почти не поглощает рентге-новы лучи, липома средостения обычно дает тень приблизительно такой же интенсивности, как и другие опухоли и кисты данной локализации (естественно, с учетом их объема), поэтому указанный симптом для дифференциальной диагностики ненадежен. Непрозрачность липом средостения объясняется, по-видимому, наличием соединительнотканной стромы, «спрессованностью» ткани опухоли в тесном медиастинальном пространстве, суммационным эффектом и некоторыми другими причинами. Э. В. Кривенко произвела по нашей просьбе следующий эксперимент: на одной рентгеновской пленке при одних и тех же технических условиях было снято несколько опухолей средостения различной природы и приблизительно одинаковых размеров. Даже при подобной съемке, исключающей суммационный эффект, липома по интенсивности тени нерезко отличается от других опухолей (рис. 66).
Большие медиастинальные опухоли дают тень высокой интенсивности, приближающейся к интенсивности тени сердца. Они обычно слабо передают сердечную пульсацию. В прямой проекции форма этих липом на обзорных снимках приближается к треугольной; одна сторона треугольника примыкает к срединной тени и не дифференцируется, другая, также невидимая,— к диафрагме и лишь третья сторона отчетливо видна на фоне легочного поля. Она расположена косо снизу и идет снаружи кверху медиально и имеет несколько выпуклую форму (рис. 67, а). В боковой проекции липома чаще занимает переднее средостение и переходит в задние отделы лишь при достаточно больших размерах. В этой проекции контуры липомы не так хорошо очерчены, как в прямой, когда по наружному краю опухоли располагается оттесненная кнаружи ме-диастинальная плевра. Тень липомы в боковой проекции частично наслаивается на тень сердца, с которой она суммируется (рис. 67, б). Большое значение в уточнении характера опухоли (ее истинных размеров, формы, локализации, синтопии, структуры) имеет пневмомедиастинография.
При пневмомедиастинографии удается отделить тень опухоли от тени медиастинальной плевры, сердца, аорты, грудины, диафрагмы и тем самым получить ясное представление обо всем массиве липомы. Кроме того, газ, который проникает в толщу опухоли между отдельными дольками, позволяет уточнить ее структуру и приблизиться к нозологическому диагнозу (рис. 68). Снимок удаленной опухоли дает представление о характере ее поверхности и структуры (рис.69). '
При медиастинальных лияомах, расположенных по обе стороны сердца, конфигурация последнего и его размеры не могут быть
Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
а—прямая рентгенограмма;
определены. Подобная опухоль имеет обычно вид подковы, направленной вогнутостью книзу. Она состоит из двух частей, расположенных косо-вертикально по обе стороны сердца и перешейка, находящегося на уровне дуги аорты (рис. 70). Обзорные рентгенограммы позволяют лишь заподозрить наличие этой опухоли (рис. 71). Почти исчерпывающие данные можно получить при по-Мощи пневмомедиастинографии. При этом методе выявляется вся опухоль, имеющая вид бабочки, и ее тень отделяется от тени массива сердца и медиастинальной плевры. Дольчатая структура опухоли позволяет в этих случаях с уверенностью поставить диагноз липомы (рис. 72).
В ряде случаев большие двусторонние подковообразные липомы средостения затрудняют работу сердца, которое оказывается как
Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
б — боковая рентгенограмма;
бы замурованным в массиве опухоли. Рентгенологическая картина при этом не всегда позволяет определить характер патологического процесса, так как изображение срединной тени очень больших размеров может ввести в заблуждение даже опытного рентгенолога. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.
Больной С., 39 лет, поступил на консультацию с подозрением на перикардит. Жалобы на резкую общую слабость, боли в области сердца, выраженную одышку. На протяжении нескольких месяцев лечился по поводу миокардита. В течение последних 3 месяцев лежал в одной из крупных московских клиник, где был поставлен диагноз: экссудативный перикардит, возможно, туберкулезной этиологии. Получал большие дозы антибиотиков и сердечных препаратов. Выписан без улучшения. Физикально: сердце резко увеличено, тоны глухие, прослушиваются с трудом. Шумов нет.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.