Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 40

На рис. 94 представлена типичная рентгенологическая картина неврогенной опухоли левой половины заднего средостения. На прямой рентгенограмме груд. ной клетки видна полуовальная тень, примыкающая к позвоночнику и имеющая четкую дугообразную границу слева. Окружающий легочный рисунок не измене». На боковой рентгенограмме видно, что патологическая тень почти целиком на­слаивается на тень позвоночника, а своим задним контуром прилежит'к задним ребрам. На боковой томограмме тень опухоли выявляется особенно четко; струк­тура ее совершенно однородна.

Поскольку описанная рентгенологическая картина часто не да­ет возможности с уверенностью определить внелегочную локализа­цию патологического образования, существенную помощь может оказать в подобных случаях диагностический пневмоторакс. Если опухоль действительно располагается в средостении, на рентгено­грамме, произведенной после применения пневмоторакса, не обна­руживается никакого изменения ее расположения, несмотря на спа-дение легкого (рис. 95). При внутрилегочном расположении опухоли она смещается вместе со спавшимся легким. Искусственный пнев­моторакс оказывается эффективным при расположении опухоли в верхнем и среднем отделах средостения. При ее локализации в наддиафрагмальном отделе большую ценность в отличительном. распознавании внутри- и внелегочного расположения оказывает пневмомедиастинография.

Такой дифференцированный подход к выбору метода исследова­ния при необходимости уточнить внутри- или внелегочную локали-' зацию патологического образования в зависимости от его располо­жения в верхнем, среднем или нижнем этаже обусловлен следую­щим обстоятельством. Как известно, при пневмотораксе легкое при отсутствии плевральных спаек спадается по направлению к корню;

при этом особенно заметно смещается верхушка легкого, в то вре­мя как базальный его отдел, фиксированный легочной связкой к ме­диальной части соответствующего купола диафрагмы, как прави­ло, не отходит от нее. Поэтому патологическое образование, расположенное в верхнем отделе легкого, в условиях пневмоторак­са заметно смещается к корню, что и доказывает его внутрилегоч-ное расположение. Если же оно расположено вне легкого, спадение последнего не приводит к его смещению, как это было показано на рис. 95.

В то же время, при расположении патологического образования в медиальной части базального отдела легкого, оно остается непод­вижным в условиях пневмоторакса, так как этот отдел легкого в большинстве случаев почти не изменяет своего расположения.

Обратная закономерность отмечается в отношении искусствен­ного пневмомедиастинума. Этот метод малоэффективен при лока­лизации опухоли в верхнем отделе заднего средостения. Из-за на­личия очень небольшого количества клетчатки в этом отделе сре­достения скапливается мало газа, поэтому опухоли, которые здесь

располагаются, газом 'почти не окаймляются. Это обстоятельство в ряде случаев не позволяет судить по данным медиастинографии об истинной локализации опухоли.

Напротив, при локализации патологического образования в нижне-медиальном отделе легочного поля (рис. 96), когда, как уже указывалось, искусственный пневмоторакс не эффективен для уточнения топографических взаимоотношений, пневмомедиастино-графия приносит ценные дополнительные данные, позволяющие правильно решить поставленный вопрос. В связи с наличием обиль­ной рыхлой клетчатки в нижнем отделе заднего средостения газ. проникает сюда в достаточном количестве, чтобы окутать невро-генную опухоль, которая здесь располагается (рис. 97).

В ряде случаев все сказанное справедливо и в отношении сред­него этажа средостения, где также имеется достаточное количест­во клетчатки и пневмомедиастинография позволяет решить вопрос о принадлежности опухоли к этой анатомической области.

Необходимо подчеркнуть, что на прямой обзорной пневмограм-ме может возникнуть неправильное представление о локализации опухоли.

На рис. 98 представлено патологическое образование в среднем отделе лево­го легочного поля, проецирующееся при боковом исследовании сзади на уровне -позвоночника. Новообразование не смещается и не изменяет своей конфигура­ции при дыхании. Для решения вопроса о его локализации произведена пнев­момедиастинография. На прямой рентгенограмме, сделанной после введения га­за в средостение, видно отслоение медиастинальной плевры, особенно слева. Создается впечатление, что между срединной тенью и патологическим образова­нием также имеется полоска газа и что оно оттеснено кнаружи вместе с лег­ким (рис. 99, а). Между тем на томограмме видно, что это не так: газ окуты­вает патологическое образование с трех сторон, оно располагается кнутри от медиастинальной плевры и, следовательно, в средостении (рис. 99, б). На бо­ковой томограмме также видно, что опухоль окружена газом, за исключением небольшого участка, где она тесно прилежит к задним ребрам.

Картина, которая представлена на рис. 99, а, обусловлена тем, что в условиях пневмомедиастинума на тень опухоли заднего сре­достения наслаивается прослойка газа, располагающаяся в перед­нем отделе этой области. Неправильное истолкование этой типич­ной скиалогической картины приводит к диагностическим ошибкам.

Истинная форма неврогенных опухолей нередко может быть установлена лишь при томографическом исследовании, особенно в прямой проекции, когда медиальная часть опухоли прикрыта сре­динной тенью (рис. 100). Послойное исследование позволяет в этих случаях обнаружить уплощенный внутренний контур неврогенной опухоли на стыке последней и позвоночника, а также постепенный переход медиастинальной плевры на опухолевый узел, обусловлен­ный отслоением плеврального листка новообразованием (рис. 101). Эти дополнительные данные имеют серьезное значение в уточнении диагностики неврогенных опухолей средостения.

Говоря о значении томографического исследования, нельзя не упомянуть о том, что в некоторых случаях неврогенные опухоли, как