О. В. Николаев, к которому присоединяются И. И. Захаров, Л. В. Михайлова-Алексеева, П. И. Поляков и др., в своей классификации придает значение исходной локализации зоба и различает:
1) загрудинный зоб из самой щитовидной железы и 2) загрудинный зоб из добавочной щитовидной железы.
Б. В. Петровский различает: 1) «ныряющий» зоб, когда большая часть зоба располагается за грудиной, а меньшая—на шее. При
глотании, кашле, натуживании зоб перемещается кверху, но не выходит полностью из-за рукоятки грудины; 2) загрудинный зоб, который располагается целиком за грудиной, однако его верхний полюс удается прощупать пальцем, особенно во время пробы Вальсальвы; 3) внутригрудной зоб, который полностью находится в грудной полости и в отличие от'загрудинного зоба его верхний полюс не доступен пальпации. Такой зоб может быть диагностирован только при рентгенологическом исследовании.
Классификация Б. В. Петровского, близкая к классификации Д. А. Мартынова, Б. К. Осипова, Lenk и построенная преимущественно также по топографо-анатомическому принципу, по нашему мнению, является наиболее приемлемой. Она включает в себя различные разновидности медиастинального зоба, удобна в практической работе клинициста и рентгенолога.
По данным мировой литературы, частота загрудинного зоба по отношению ко всем видам зоба значительно варьирует от 0,015 до 50% (цит. по Б. В. Петровскому). Б. В. Петровский указывает, что такое разнообразие может быть объяснено отчасти подбором больных в специальных хирургических торакальных отделениях, но в большей степени оно зависит от нечеткого определения понятия «загрудинный зоб». Наиболее достоверные цифры лежат в пределах от 2,2 до 5%. В практике Б. В. Петровского загрудинный зоб встретился в 3,85% на 1450 больных зобом. Б. Я Лукьянченко на основании данных литературы считает, что в среднем внутригрудные зобы составляют 5,3% всех зобов, в том числе 0,6% полной внутри-грудной локализации. По мнению Bariety и Coury, медиастиналь-ный зоб встречается в среднем в 10—16% случаев по отношению ко всем зобам.
Загрудинный зоб локализуется в большинстве случаев в переднем средостении позади рукоятки грудины, чаще справа. Гораздо реже зоб встречается в заднем средостении, где он обычно располагается позади пищевода, между пищеводом и трахеей или рядом с позвоночником (Б. В. Аникандров, О. В. Николаев, Б. В. Петровский, Мога и др.). По материалам Б. В. Петровского, из 56 загру-динных зобов только три локализовались в заднем средостении. Oseladore в 1951 г. сообщил о трех внутригрудных зобах, которые располагались в заднем средостении. Он предлагает называть эти зобы боковыми, так как они располагаются сбоку и не оттесняют трахею и пищевод. По его мнению, основным рентгенологическим симптомом этих струм является наличие кальцификации.
По данным С. М. Блинова и Б. В. Петровского, при зобе часто наблюдаются жировое перерождение, отложение извести и кровоизлияния. Кальцификация при зобе обычно диффузна, островки извести локализуются в толще опухоли, реже по краю ее, в капсуле.
Peabody, Strugg и Rives полагают, что внутригрудное расположение опухолей щитовидной железы не столь редко. Им удалось собрать в литературе описание 55 внутригрудных струм, расположенных в заднем средостении. По данным этих авторов, опухоли
щитовидной железы, расположенные в средостении, составляют 6,9% всех зобов.
Что касается частоты внутригрудных опухолей щитовидной железы по отношению к другим новообразованиям средостения, то по сводной статистике Bariety и Coury, основанной на обобщении материалов 45 частных статистик, она составляет 8,6% (259 внутригрудных зобов на 3033 опухоли средостения).
Как и зобы других локализаций, внутримедиастинальные струмы у женщин встречаются чаще, чем у мужчин (2: 1 или даже 3:1). В отличие от шейных зобов, обнаруживаемых в большинстве случаев в молодом возрасте, внутригрудные зобы выявляются чаще всего у лиц старше 35—40 лет.
Клиническая картина внутригрудного зоба разнообразна; она во многом зависит от его локализации и объема.
Клиническое распознавание «ныряющего», а в ряде случаев и загрудинного зоба не представляет больших трудностей, если удается пальпировать верхний полюс узла на шее или над яремной вырезкой.
Небольшие внутригрудные струмы часто протекают бессимптом-но, и заболевание обнаруживается как бы случайно при рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб может давить на органы средостения (трахею, пищевод, нервы, сосуды) и вызывать различные клинические симптомы. Наиболее частыми симптомами внутри-грудного зоба являются одышка, сердцебиение, боли за грудиной и другие признаки, встречающиеся при различных новообразованиях медиастинального пространства. Затруднение дыхания обусловливается главным образом сдавлением трахеи. При двустороннем, иногда почти циркулярном окутывании трахеи растущим зобом затруднение дыхания наступает позднее, чем при односторонней локализации опухоли, так как обычно при муфтообразном окутывании трахеи не наблюдается искривления ее оси (Б. В. Петровский). Если сдавление трахеи очень выраженное, то дыхание носит стридо-розный характер с приступами удушья. При внутригрудном зобе затруднение дыхания или приступы удушья появляются или усиливаются при повороте, наклоне или запрокидывании головы, при изменении положения больного из вертикального в горизонтальное (И. И. Захаров, Ш. М. Мирганиев, О. В. Николаев и др.).
При больших размерах внутригрудного зоба может наблюдаться типичная картина компрессионного синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных вен, осиплость голоса, синдром Горнера и Др.).
По данным Б. В. Аникандр&ва, О. В. Николаева, Desaive и Du-mont и др., при внутригрудном зобе иногда наблюдаются признаки эндокринных расстройств (гипертиреоидизм, базедовизм).
Данные литературы о частоте малигнизации загрудинного зоба различны: от 0,8% (А. П. Сорокина и П. Я. Эзау) до 17,5% (И. И. Захаров и А. Я. Кыре). Значительно реже встречаются первично злокачественные внутригрудные струмы, описания которых в литературе единичны (Б. В. Петровский). Из 54 больных загру-
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.