Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 32

Рис. 68. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

в — снимок в левой косой проекции; хорошо видна граница между сердцем и жировой опухолью, а также дольчатая структура по­следней.

При рентгенологическом исследовании обнаружено резкое расширение сре­динной тени в обе стороны. Контуры срединной тени четко очерчены, не пуль­сируют. Дуги сердечного силуэта не дифференцируются (рис. 73). Пневмоме­диастинография дала возможность установить, что сердце имеет небольшие размеры и окружено с трех сторон огромной жировой опухолью (рис. 74).

На операции обнаружена подковообразная жировая опухоль, занимавшая почти все средостение (рис. 75). Правая ее половина располагалась в переднем средостении, задняя доходила до задних ребер. Перешеек опухоли располагался на уровне дуги аорты. Опухоль была удалена. Вес одной только правой поло-'вины липомы около 1 кг.

Своеобразную рентгенологическую картину, заметно отличаю­щуюся от описанной выше, дают а &до м ино-медиа с т и н а л ь-

н ы е липомы, располагаю­щиеся в правом сердечно-диаф-рагмальном синусе. Эти опухо­ли возникают, как правило, из предбрюшинного жира и про­никают в средостение через щель Ларея (рис. 76). Проник­нув в средостение, предбрю-шинный жир инкапсулируется, приобретает способность к са­мостоятельному экспансивному росту и в ряде случаев полно­стью или частично теряет связь с предбрюшинным пространст­вом.

Абдомино-медиастинальные липомы  являются наиболее часто встречающейся разно­видностью  жировых опухо­лей средостений (до 80% всех жировых опухолей средосте­ния). По нашим данным, они занимают второе по частоте ме­сто среди всех патологических образований сердечно-диафраг-мальных синусов (после цело-мических кист). ?ни встреча­ются преимущественно у жен­щин. В ряде случаев эти опухоли протекают бессимптомно; иногда они вызывают у больных боли в области сердца, напоминающие сюнокардию.

Рентгенологическая семиотика абдомино-медиастинальных ли­пом достаточно характерна. Вместе с тем практика показывает, что этот диагноз ставится довольно редко и лишь единичные больные поступают с правильным заключением. При рентгенологическом ис­следовании в сердечно-диафрагмальном синусе, обычно правом, оп­ределяется средней интенсивности затемнение полукруглой формы, однородное, хорошо очерченное. Затемнение тесно примыкает к сердцу и диафрагме. При исследовании в боковом-положении видно, что патологическая тень располагается спереди, интимно примыкая к грудине (рис. 77). Конфигурация тени абдомино'-м;едиастинальной липомы может несколько изменяться при дыханий, в частности уд­линяться в фазе глубокого вдоха и уплощаться в фазе форсирован­ного выдоха. К сожалению, этот симптом не имеет большого диф­ференциально-диагностического значения, так как встречается при других образованиях, часто локализующихся в сердечно-диафраг­мальном синусе, например при целомической кисте, осумкованном плеврите и т. д.

Решающее значение в диагностике абдомино-медиастинальных липом и их отличительном распознавании играет пневмомедиасти-нография. Как показали наши исследования, газ, введенный в непосредственной близости к новообразованию, хорошо контра­стирует предбрюшинную клетчатку и передне-нижние отделы средостения. При этом абдомино-медиастинальная липома дает симптом расслоенной газом дольчатости и определяется поч

Рис. 70. Липома средостения, располагающаяся по обе стороны сердца. Схема поперечного среза (из монографии Б. В. Петровского).

ти на всем протяжении. Наличие ножки с той же дольчатой струк­турой позволяет уточнить и исходную локализацию опухоли в под-диафрагмальном пространстве, что характерно для абдомино-ме­диастинальных липом (рис.78).

Следует подчеркнуть, что при подозрении на абдомино-медиа-стинальную липому предпочтительнее вводить газ с помощью суб-ксифоидального метода Balmes и Thevenet в модификации Э. В. Кривенко. Этот метод позволяет подвести газ к нижнему по­люсу патологического образования и, кроме того, создает опти­мальные условия для выявления ножки опухоли, направляющейся к предбрюшинному пространству, которое также контрастируется при использовании этой методики.

При комплексном рентгенологическом исследовании, включая пневмомедиастинографию, диагностика абдомино-медиастиналь­ных липом может быть достаточно уверенной и практически почти безошибочной, как это показал С. С. Манафов, обобщивший данные 40 подобных наблюдений.    *

Рис. 74. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

а—прямая рентгенограмма;

Рентгенологическая семиотика так называемых гиберном в от­личие от всех остальных жировых опухолей средостения, встречаю­щихся значительно чаще, недостаточно изучена. Гиберномы распо­лагаются обычно в заднем средостении, часто в верхнем его отделе. Они имеют округлую форму, однородную структуру и четкие очер­тания. Дифференциальная диагностика с другими опухолями этой локализации (невриномы, фибромы и т. п.) затруднена в связи с тем, что Пневмомедиастинография малоэффективна при новооб­разованиях верхнего этажа заднего средостения, где очень трудно достичь необходимой концентрации газа. В этих случаях приходит-

Рис. 74. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

б — рентгенограмма в левой косой проекции. Слева от сердца видна одна часть опухоли, справа— другая ее часть.

ся ограничиваться групповым диагнозом: доброкачественное ново­образование заднего средостения. В ряде случаев нозологический диагноз может быть поставлен при помощи пункционной биопсии, произведенной под контролем просвечивания.

Злокачественные жировые опухоли (липосар-комы, липофибросаркомы, миксолипомы) в средо­стении наблюдаются редко. Единичные сообщения о таких опухо­лях принадлежат Ackermann, Brewer, Dolley, Perkins, Bowers, Storey, Knutsson, Konklin, Heinemann и др.

Чаще липосаркомы внешне трудно отличимы от других жировых опухолей средостения. Они, как и доброкачественные липомы,