Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 41




в

Рис. 99. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

б — прямая томограмма; видно. что опухоль расположена в сре­достении и отделена от легко­го;  в — боковая  томограмма;

опухоль окутана газом за иск­лючением небольшого участка. где она примыкает к задним ребрам.


Рис. 99. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.

а — прямая рентгенограмма; создается впечатление, что между опухолью и срединной тенью видна газовая прослойка;

и другие новообразования средостения, видны в боковой проекции лишь на послойных снимках. В силу наличия суммационного эффек­та, при наложении в боковой проекции тени средостения и обоих легких, небольшая опухоль может на обзорной боковой рентгено­грамме вовсе не обнаруживаться (рис. 102); в то же время на боко­вой томограмме ее тень видна отчетливо (рис. 103).

Хотя в большинстве случаев неврогенные опухоли имеют пра­вильную форму и ровные очертания, в отдельных наблюдениях об­наруживаются узлы неправильной формы с бугристыми контурами. Для уточнения истинной конфигурации и характера очертаний по­добных опухолей необходимо многопроекционное исследование, так


Рис. 102. Небольшая неврогенная опухоль средостения. а — прямая рентгенограмма:

как одна изолированная проекция может создать неполное и непра­вильное представление (рис. 104, а, б). Особенно хорошо выявля­ются очертания опухолевого узла при применении искусственного пневмоторакса (рис. 104, в).

Для получения полного пространственного представления о фор­ме и синтопии неврогенной опухоли средостения целесообразно в не­которых случаях использовать поперечную томографию. При этом исследовании хорошо видны соотношения между опухолью, с одной стороны, и позвоночником, ребрами, трахеей и другими органами средостения—с другой (рис. 105).

Большие неврогенные опухоли средостения могут сдавливать и смещать соседние органы средостения, а также узурировать и раз­рушать ребра и позвонки.


На рис. 106, а, б приведена рентгенологическая картина большой невроген­ной опухоли верхнего отдела правого средостения, которая оттесняет'трахею влево и несколько кпереди, не вызывая, однако, у больного одышки. На жест­ком снимке видно, что опухоль вызвала заметное истончение первого ребра. В толще опухолевого узла определяются островки обызвествления (рис. 106, в). У больного на протяжении ряда лет отмечалось резкое понижение потливости и бледность кожи в области правой половины грудной клетки и лица. боли в правой половине грудной клетки, слабость правой верхней конечности. За­темнение в области правой верхушки было обнаружено за 16 лет до поступ­ления в клинику; оно увеличивалось очень медленно. Дважды отмечались ле­гочные кровотечения. За 2 месяца до поступления появилась резкая боль в пра­вой половине грудной клетки, одышка, озноб (по-видимому, на почве спонтан­ного пневмоторакса). При операции удалена инкапсулированная опухоль раз­мером 12х11Х10 см, в толще которой обнаружены кисчы до 5 см в диаметре и участки обызвествления. Гистологическое заключение: невринома без призна­ков озлокачествления.

Важно подчеркнуть, что истончение и разрушение близлежащих ребер, а также тел позвонков еще не является доказательством ма-лйгнизации опухоли. Длительное и прогрессирующее давление, осу-


Рис. 103. То же наблюдение. Боковая томограмма. Тень опухоли видна отчетли­во на уровне 111—V грудных позвонков.

ществляемое опухолью на соседние костные элементы, настолько нарушает их трофику, что в них возникают не только явления хали-стереза, но и истинная деструкция, хорошо определяемая при опера­тивном вмешательстве; вместе с тем тщательное гистологическое исследование нередко обнаруживает доброкачественный характер опухоли (рис. 107).

Особую разновидность неврогенных новообразований составля­ют так называемые опухоли в виде песочных часов. Под этим терми­ном принято обозначать новообразования, состоящие из двух узлов, объединенных ножкой. Один узел находится в спинномозговом ка­нале, другой—в реберно-позвоночном желобе или в средостении. Первый узел возникает в спинномозговом канале из элементов ко­решков или реже из оболочек спинного мозга. В процессе своего ро­ста, обычно очень медленного, этот узел сдавливает спинной мозг, вызывая соответствующую клиническую 'симптоматику — боли ра-дикулярного характера, парезы, параличи. Не вмещаясь в тесном пространстве, каким является спинномозговой канал, опухоль вы­ходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего меж­


позвонкового отверстия. Проникнув в грудную полость, опухоль обу­словливает образование второго узла, который может достигать больших размеров.

Достоверных данных о частоте опухолей в виде песочных часов и их удельном весе среди всех неврогенных опухолей средостения нет, так как различные исследователи приводят весьма разноречи­вые данные. Данные эти во многом зависят от профиля учреждения, в котором накапливался материал: в неврологических и нейрохи­рургических клиниках эти опухоли встречаются довольно часто, в общеклинических учреждениях они обнаруживаются редко. В це­лом можно считать, что опухоли в виде песочных часов составляют небольшой процент неврогенных опухолей средостения. Вместе с тем достоверная диагностика этих опухолей имеет несомненно важное практическое значение, так как она дает возможность пра­вильно решить вопрос о лечебной тактике, в частности о том, необ­ходимо ли вскрыть только грудную полость или еще и спинномозго­вой канал.

В этом отношении рентгенологические данные могут быть чрез­вычайно ценными.

На рис. 108 представлена неврогенная опухоль, расположенная 'слева от позвоночника на уровне I—II грудных позвонков, с расширением межреберного пространства, межпозвонкового отверстия и краевой деструкцией тела прилежа­щего позвонка. Больная на протяжении почти 2 лет безуспешно лечилась по поводу верхнегрудного радикулита в связи с наличием тянущих болей в левой верхней конечности. Высказывалась также мысль о кардиальном происхожде­нии этих болей. Затем появилась слабое!ь в левой руке, а несколько позднее и в левой ноге. Походка приобрела спастический харакгер. После обнаружения на рентгенограмме описанных изменений стало очевидным, что имеется невро­генная опухоль в виде песочных часов. Хирургическое вмешательство было осуществлено одномоментно двумя подходами: ламинэктомия Thi—Ths и тора-котомия (М. И. Равикович и Т. В. Степанова). Опухоль в виде песочных часов была удалена, после чего все описанные выше клинические признаки заболева­ния полностью исчезли.