Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
а — прямая рентгенограмма;
нижняя, причем граница между этими двумя участками имеет вид горизонтального уровня, который перемещается при перемене положения тела больного. Этот феномен объясняется различным удельным весом жидкостей, содержащихся в полости дермоидной кистЫ. Жир, будучи более легким, всплывает на поверхность и обусловливает прозрачность верхнего отдела тени дермоидной кисты.
Симптом, описанный Phemister, должен приниматься во внимание в тех редких случаях, когда он обнаруживается; вместе с тем отсутствие этого симптома ни в какой мере, разумеется, не исключает наличия дермоидной кисты. Длительный рост тератом и особенно наличие передаточной пульсации в тех случаях, когда эти обра-
Рис. 39. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
б — боковая рентгенограмма. Отмечается выраженное смещение опухоли, свидетельствующее об отсутствии массивных сращений.
зования прилежат к сердцу и крупным сосудам, могут привести к деформации грудной стенки. Чаще всего речь идет о вдавлении на внутренней поверхности грудины, а в выраженных случаях "и о вы-бухании последней (рис. 38 и 39). По данным Laipply, узурация грудины и прилежащих отделов ребер имеет место в 11,3% случаев тератом средостения.
В некоторых случаях тератомы средостения в процессе их роста проникают в междолевые щели. При такой локализации их трудно отличить от внутрилегочных образований, поскольку они не только проецируются на фоне соответственного легочного поля, но и смещаются при дыхании по легочному типу. При отсутствии характерных для тератом костных включений в толще патологического образования единственным методом, позволяющим уточнить его исходную локализацию и, следовательно, истинную природу, является Пневмомедиастинография. Если при наложении пневмомедиастину-ма патологическое образование окружено газом со всех сторон, его локализация в средостении становится явной. Наличие какого-либо дополнительного симптома (например, краевого обызвествления) приближает и к нозологическому диагнозу (рис. 40 и 41).
Рис. 41. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
а—прямая рентгенограмма: б— боковая рентгенограмма. Патологическое образование окаймлено газом со всех сторон и заметно сместилось кнаружи и кэад». На операции; кистозная тератома, частично располагавшаяся. в малой междолевой щели. »
Рис. 43. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
а — прямая рентгенограмма; б — боковая рентгенограмма. Новообразование сместилось незначительно. Газовая прослойка между тератомой, с одной стороны, и диафрагмой и перикардом, с другой стороны, отсутствует (при введении воздуха субксифоидально часть газа проникла в брюшную полость и отслоила диафрагму от печени). На операции обнаружены обширные спайки, резко затруднившие удаление тератома.
Рис. 45. То же наблюдение. Пневмомедиастинография.
а—прямая томограмма; б—боковая рентгенограмма. Патологическое образование спаяно с окружающими тканями и не отделяется от легкого и медиастинальной плевры; в толще новообразования видны плотные включения.
Кистозные тератомы, как уже указывалось, в большом проценте случаев инфицируются и нагнаиваются. В связи с этим вокруг этих образований часто формируются мощные спайки, связывающие их с окружающими органами и тканями. Б. В. Петровский указывает, что в отличие от других опухолей средостения, за исключением сосудистых, тератомы удаляются с трудом вследствие их спаянности с окружающими тканями.
Комплексное рентгенологическое исследование способствует не только определению локализации патологических образований средостения, но и выявлению спаек, что имеет существенное значение при решении вопроса об оперативном лечении и при составлении плана хирургического вмешательства. В тех случаях, когда патологическое образование равномерно окаймляется широкой полосой газа и при этом в условиях пневмомедиастинума значительно смещается, можно сделать вывод об отсутствии мощных спаек (рис. 38—41).
Напротив, если доброкачественное патологическое образование в условиях пневмомедиастинума окаймляется газом неравномерно и смещается незначительно, это позволяет не только решить вопрос о наличии спаек, но и определить их локализацию и связи с соседними органами (рис. 42 и 43).
В некоторых случаях окружающие тератому спайки настолько изменяют рентгенологическую картину, что диагностика серьезно затрудняется.
На рис. 44 представлены рентгенограммы 17-летней девушки, поступившей в клинику с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и одышку. До поступления в клинику она перенесла левостороннюю «пневмонию» с температурой до 39,5°; лечилась пенициллином. При рентгенологическом исследовании обнаружено неоднородное затемнение, занимающее всю ширину левого легочного поля (рис. 44, а); в боковой проекции форма затемнения приближается к округлой (рис. 44, б). При пневмомедиастинографии патологическое образование окаймляется газом лишь по медиальному краю; на томограмме в его толще видны костные включения (рис. 45). При операции обнаружены мощные сращения инфицированной тератомы с медиастинальной плеврой, медиальной поверхностью легкого и перикардом. В стенке кисты выявлены костные включения; в жидком желто-сером содержимом обнаружены пучки волос.
В литературе имеются отдельные описания тератом, локализовавшихся в заднем средостении. Некоторые авторы считают, что в этих случаях речь идет либо о неточной локализации и неправильном отнесении патологического образования к заднему средостению, либо о гистологической ошибке (В. Р. Брайцев, Мауег и др.). Между тем в заднем средостении могут, хотя и редко, обнаруживаться истинные тератомы (Ю. В. Астрожников, О. М. Руденко, Blades, Ringertz, Lidholm, наши наблюдения). Однако при отсутствии костных включений диагноз тератомы заднего средостения весьма труден.
Тератомы переднего средостения приходится дифференцировать с внутригрудным зобом, тимомами, иногда целомами и жировыми опухолями. В отдельных случаях возникают трудности отличитель
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.