Рентгенодиагностика опухолей средостения, страница 10

При пневмотомографии используют прямую, боковые и реже косые проекции. Прямая проекция наиболее целесообразна в тех случаях, когда необходимо решить вопрос о том, находится ли пато­логическое образование в средостении или за его пределами, в при­лежащих к средостению отделах легочной ткани грудной клетки. В боковых и косых положениях становятся доступными исследова­нию такие отделы, которые плохо определяются при обычной рент­генографии и томографии. Определение глубины залегания патоло­гического образования производится после контрастирования сре­достения, так как введенный газ может изменить расположение опу­холи, сместив ее на расстояние до 4—5 см.

При исследовании в боковых положениях первую рентгенограм­му следует выполнять на уровне остистых отростков грудных по­звонков. Это так называемый срединный срез; последующие рентге­нограммы делаются в зависимости от показаний на срезах до 7 см влево и вправо. Для получения пневмотомограмм' левой половины грудной клетки лучше всего укладывать больного на правый бок, а для получения снимков правой стороны больного исследуют в по­ложении на левом боку. При этом исследуемая плоскость будет на­ходиться несколько дальше от пленки, зато новообразование в силу стремления газа занять более высокое положение будет лучше окай­млено газом. Срединный срез мы обозначим буквой С, срезы, полу­ченные слева от срединной линии,— буквами Ль Ла, Лз и т. д. в зависимости от того, на сколько сантиметров сделан срез влево от срединной линии. Срезы справа от срединной линии соответственно глубине среза обозначаются Пь Па, Пз и т. д.

Начиная исследование со срединного среза, экономнее первые томограммы как вправо, так и влево производить на расстоянии 2 см одна от другой, а затем в зависимости от полученных данных дополнять их срезами через каждый сантиметр. При исследовании больного в косых положениях оптимальный угол поворота равен 45—60°. Иногда при пневмомедиастинографии и пневмотомографии целесообразно производить два вида снимков: жесткие—для выяв­ления структуры патологического образования и его взаимоотноше­ний с окружающими органами и тканями и мягкие — для получения изображения малоинтенсивных теней этой области и лучшего выяв­ления прослоек газа.

Правильный выбор метода введения газа в каждом отдельном случае, полноценное рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума и квалифицированная расшифровка получен­ных данных позволяют значительно улучшить диагностику опухолей и кист средостения.


ГЛАВА III

Определение локализации внутригрудных новообразований

'/

Отличительное распознавание опухолей и кист средостения, с одной стороны, и патологических образований, исходящих из лег­ких, грудных стенок, брюшной полости,—с другой, во многих слу­чаях весьма затруднительно, так как клинико-рентгенологические проявления тех и других могут быть весьма схожими.

Оценивая трудности топического диагноза, Е. Я. Подольская пишет: «...наибольшее число ошибочных заключений при опухолях средостения связано, как показывает наш опыт, с неправильным определением локализации патологических теней».

В свою очередь В. Р. Брайцев указывает: «При столь определен­ном положении доброкачественных опухолей в заднем средостении, при возможности применить многоосевые и многопозиционные рент­генологические исследования, казалось бы, поставить по крайней мере топический диагноз — дело простое, но лишь немногие боль­ные поступили в клинику с правильным диагнозом направления. Обычно локализация в средостении смешивается с локализацией ,в легких». Этот же автор подчеркивает трудности установления то­пического диагноза, особенно когда новообразование переднего средостения связано с паренхимой легкого и вместе с ним совер­шает экскурсии при дыхании.

При подозрении на опухоль средостения рентгенолог прежде все­го должен выяснить, находится ли она действительно в средостении или исходит из прилежащих отделов легочной ткани, плевры, диаф­рагмы, брюшной полости и лишь проекционно наслаивается на сре­динную тень. Другими словами, следует вначале установить топи­ческий диагноз и только после этого попытаться определить нозологическую -принадлежность -патолог-ического -образования.

Подчеркивая значение определения локализации в уточнении нозологического диагноза, С. А. Рейнберг неоднократно на разборах высказывался следующим образом: «Скажите мне, где патологиче­ское образование находится, и я вам скажу, что оно собой представ­ляет».

Уже в первых обобщающих работах, посвященных рентгенодиагностике за­болеваний средостения (Kienboeck, 1926; Lenk, 1929), вопрос об уточнении ло­кализации нашел довольно широкое освещение, особенно в работе Lenk.


В рентгенологической картине опухолей этот автор придавал значение следующим ппизнакам: 1) расположению или исходной локализации опухоли, 2) характеру ее очертаний, 3) изменениям со стороны соседних органов и реакции на так называемую пробную рентгенотерапию. Lenk был первым крупным рентгеноло­гом который не только обратил внимание на трудности отличительного распоз­навания опухолей средостения и внутрилегочных парамедиастинальных образо­ваний, но и попытался их преодолеть. Он описал два признака, получивших в свое время широкую известность в литературе и в практической работе рентге­нологов:

1. Опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, отличается от внутрилегочного новообразования тем, что ее широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется.

2. Если мысленно продолжить видимые контуры опухоли до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации новообразования центр этой геометрической фигуры будет располагаться на фоне срединной тени; при внут-рилегочнэй локализации центр проецируется на фоне легочного поля.