Дифференциальная диагностика анемий: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 4

АНЕМИИ,  СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК – МЕГАЛО-БЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (В12 – ДЕФИЦИТНЫЕ, ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНЫЕ): АНЕМИЯ АДДИСОНА-БИРМЕРА, СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ В12 - ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ  Этиология и патогенез В12-дефицитной анемии. В 1930 году Castle выдвинул гипотезу, что в мясе содержится «внешний фактор», который объединяется с «внутренним фактором» и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени. Внешний фактор - это витамин В12, полученный из печени в 1948 году, внутренний фактор - это гликопротеин, образуемый париетальными клетками фун-дальной части желудка и в области его тела (Glass, 1956; Grasbeck,1966). Вопреки прежним представлениям, витамин В12 в желудке не связывается с внутренним фактором, а связывается с другим белком - протеином R (rapid- быстрый). Далее этот комплекс пос-тупает в 12-перстную кишку. Под влиянием протеолитических ферментов этот белок расщепляется. Одновременно с комплексом витамин В12 протеин R в кишку поступает из желудка внутренний фактор. Он связывается с освободившимся от протеина R витами-ном В12. Комплекс витамина В12 с внутренним фактором проходит в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам для внутреннего фактора. Без этого присое-динения витамин В12 практически не всасывается. При помощи внутреннего фактора всасывается почти весь витамин В12, содержащийся в пище, тогда как без внутреннего фактора всасывается лишь 1% витамина за счет его диффузии через кишеч-ную стенку. После всасывания витамин В12 связывается с белком транскобаламином II, который переносит витамин в костный мозг и печень, где витамин В12 откладывается про запас. Суточная потребность в витамине В12 – 3 - 5 мкг, запас витамина 3 – 5 гр, поэтому для истощения запасов витамина В12 при прекращении его всасывания (например, после гастрэктомии) требуется 3 - 4 года. Наиболее частой причиной дефицита витамина В12 в организме является нарушение секреции внутреннего фактора, главным образом, в результате атрофии слизистой. Это может быть обусловлено наследственным предраспо-ложением, токсическим поражением желудка (отравления, алкоголизм). Чаще всего атрофию слизистой вызывают антитела, направленные к париетальным клеткам желудка. Патогенез этой формы пернициозной (злокачественной) анемии сводится к патогенезу тяжелого атрофического гастрита. К отсутствию внутреннего фактора приводит гастр-эктомия. Вторая причина дефицита витамина В12 - поражение тонкой кишки, отсутствие рецепторов, необходимых для присоединения внутреннего фактора. Причинами этого могут быть тяжелый хронический энтерит, глутеновая энтеропатия (нарушается всасы-вание витамина В12 и других веществ). Синдром Имерслунда - Гресбека – изолированное наследственное нарушение всасывания витамина В12 при нормальном всасывании других веществ (из-за наследственного отсутствия рецепторов, необходимых для присоединения внутреннего фактора).  Третья причина дефицита витамина В12 - его конкурентное погло-щение в кишечнике широким лентецом или микробами при синдроме слепой петли после резекции тонкой кишки и наложения анастомоза бок в бок или конец в бок (в слепом участке размножаются микробы, поглощающие витамин В12). Четвертая причина дефи-цита витамина В12 - полное исключение из рациона продуктов животного происхождения. Дефицит витамина В12 развивается у таких вегетарианцев, которые не потребляют молока и яиц. Пятая причина дефицита витамина В12 - длительное нарушение внешне-секреторной активности поджелудочной железы, в результате которого нарушается расщепление протеина R и витамин В12 не может связаться с внутренним фактором. Шестая причина - редкий наследственный дефект - снижение количества транско-баламина II, вследствие чего изменен транспорт витамина В12 в костный мозг.

Классификация В12-дефицитных анемий. Классической формой В12-фолиево-дефи-цитной анемии является так называемое злокачественное или пернициозное малокровие Аддисона - Бирмера. Вообще эти анемии различают так: истинные и симптоматические. Симптоматические, в свою очередь, могут иметь эндо- и экзогенные причины. Эндогенные причины: резекция желудка, рак, полипоз желудка, поражение тонкого кишечника, глистная инвазия, болезнь спру, злокачественное малокровие при бере-мен-ности, цирроз печени. При этом имеет место: нарушение ассимиляции пищевого вита-мина В12 вследствие выпадения секреции желудочного мукопротеина; нарушение ассими-ляции витамина В12 в кишечнике; повышенное расходование витамина В12; неусвоение витамина В12 (ахрезия). Следовательно, анемия Аддисона - Бирмера относится к группе анемий эндогенного происхождения. Экзогенные причины: нутритивная анемия, радиационная (лучевая болезнь), медикаментозная (фенобарбиталовая).

Клиника. Обычно заболевают лица старше 40 лет. Клинические проявления укла-дываются в триаду синдромов: нарушения со стороны пищеварительного тракта; нару-шения со стороны кроветворной системы; нарушения со стороны нервной системы. Развивается заболевание постепенно. Первые жалобы такие же как и при любом мало-кровии - утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах. Вскоре присое-диняются жалобы, связанные с атрофией слизистой оболочки пищевода, желудка, кишеч-ника. Сначала беспокоят боль и ощущение жжения в кончике языка при приеме кислой и острой пищи. Язык воспаленный, красно - малинового цвета с атрофией сосочков («лаки-рованный») - эти изменения носят название хантеровского (гюнтеровского) глоссита и встречаются далеко не у всех больных. Поражение желудочно - кишечного тракта прояв-ляется атрофией слизистой оболочки пищевода в виде затруднения при глотании пищи. При гастроскопии видна частичная или тотальная атрофия слизистой оболочки, при рент-геноскопии выявляется сглаженность складок слизистой оболочки пищевода и желудка. Ахилия при этой анемии Аддисона-Бирмера гистаминоустойчива. Атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника может быть причиной поноса. Внешне больные бледны, кожа имеет слегка лимонный оттенок. Склеры субиктеричны. Уровень билирубина немного повышен за счет непрямой фракции (гемолиз). Общего истощения, как правило, не бывает. При длительном малокровии возникают изменения со стороны сердечно-сосу-дистой системы - дистрофия миокарда, стенокардитические боли вследствие гипоксии миокарда. Печень несколько увеличена, может определяться селезенка. Со стороны нерв-ной системы - фуникулярный миелоз, проявляющийся ощущением ползанья «мурашек» онемением конечностей, нарушением глубокой чувствительности, спастическим парезом, т.е. картиной псевдотабеса. В тяжелых случаях больные могут падать при ходьбе из-за нарушения у них координации движений.