Дифференциальная диагностика анемий: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 25

ЗАДАЧА № 4. Больная, 60 лет, доставлена в клинику без сознания. Со слов родствен-ников больная в течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, по поводу чего несколько лет назад обследовалась в больнице, где у нее обнару-жили анемию. В результате лечения состояние несколько улучшилось. После выписки больная к врачам не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной ухудшилось, появилась слабость, одышка, отмечалось изменение походки, ухудшение аппетита, бледность. Объективно: состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Больная резко бледна. Кожа чистая, отеков нет. Органы дыхания - без особенностей. Сердце несколько расширено влево и вправо, тоны глухие, нерезкий систо-лический шум над верхушкой, ритм правильный. ЧСС 100 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык малиновый со сглажнными сосочками. Живот мягкий, печень увеличена на 3 см, мягкая. Пальпируется селезенка. В анализе крови: гемоглобин 30 г/л эритроциты 750 цветовой показатель 1,3. Анизоцитоз, макроцитоз, встречаются мегалоциты. В эритроци-тах тельца Жолли и кольца Кэбота. Имеется лейко- и тромбоцитопения. В формуле - полисегментированные гигантские нейтрофилы. СОЭ 60 мм. Анализы крови на сахар и мочевину в пределах нормы. На ЭКГ - синусовая тахикардия, отрицательные зубцы Т в первом и втором стандартных отведениях.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте терапию.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ №  4.

1. Пернициозная анемия, анемическая кома.

2. Переливание эритромассы, витамин В12 1000 мкг внутримышечно ежедневно, дли-тельно.

ЗАДАЧА № 5. Больного беспокоит слабость, чувство ползанья “ мурашек “ и онемение в конечностях, боли в языке. Из анамнеза известно, что долго жил на Севере и употреблял в пищу строганину из рыбы. Объективно: бледен с желтушным оттенком. Язык «геогра-фический».  Сердце: тахикардия до 100 ударов в минуту, мягкий систолический шум над всеми точками сердца. Пальпируется увеличенная на 2 см печень. Нарушена поверхност-ная чувствительность на конечностях. В анализе крови: гемоглобин 55 г/л  эритроциты 1,2  цветовой показатель 1,3. ретикулоциты 0,8%. В формуле 12% эозинофилов, в остальном формула без патологии. В пунктате костного мозга  24% мегалобластов разной степени зрелости. Билирубин 35 ммоль/л за счет прямой фракции. АСТ 6 ЕД АСТ  4ЕД.

1. Выделите основные клинико-лабораторные синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план дообследования больного.

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5.

1. Синдромы: анемический, желтушный, гепатомегалия, полинейропатия.

2. Предварительный диагноз : дифиллоботриоз, В12- дефицитная анемия.

3. План дообследования : стернальная пункция, консультация невропатолога, анализ кала на яйца глистов (неоднократно).

ЗАДАЧА № 6. У больной жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание доста-точное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи.Язык гладкий, красный. Анализ крови: Hb - 83 г/л, эр. - 2.3 ретикул. - 2%, тромб. – 11,5 лейк. - 3.5 Анизо - пойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин - 32 мкмоль/л, непрямой - 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1. Какая анемия наиболее вероятная и почему?

2. Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3. Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4. Какие возможные особенности миелограммы?

5. Какова тактика лечения?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 6.

1. B12-дефицитная анемия (Аддисон - Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2. Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3. Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фунику-лярный миелоз)

4. Клеточный костный мозг, богатый элементами красного ростка, в том числе мегало-бластами

5. Терапия витамином B12 в больших дозах (1000 мкг в/м) для восстановления депо вита-мина в печени.

ЗАДАЧА № 7. Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Язык со сглаженными со-сочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности. Анализ крови: Hb - 85 г/л, цв. пок. - 1.2, тромб. - 45.3 лейк. – 4,7 п/я - 6 с/я - 68  л. - 20 мон. - 4 СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

1. Дайте гематологическую характеристику анемии.

2. Какое исследование необходимо для уточнения характера заболевания?

3. Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза, способ и частота введения).

4. Критерии эффективности лечения?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 7.

1. Гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, гипорегенераторная, средней сте-пени тяжести.

2. Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.

3. Витамин B12 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 2 раза в неделю.

4. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

ЗАДАЧА № 8. Больная 60 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную общую сла-бость, головокружение, ощущение "ватных" ног. Больная в течение одного года. При ос-мотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систолический шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень на 1см из-под края реберной дуги. Селезенка не паль-пируется, отеков нет. Анализ крови: Hb - 50 г/л, эр. - 2.2 цв. пок. - 1.3, лейк. - 2.5 эоз. - 1%, п/я - 4%, с/я - 38%, лимф. - 42%, мон. - 11%, тромб. – 70,2  СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 34 мкмоль непрямой.

1.Дайте гематологическую характеристику анемии.

2. Чего не хватает в анализе крови?

 3. Вероятный диагноз анемии?

 4. Что ожидается в миелограмме?

ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 8.

1. Тяжелая, гиперхромная с панцитопенией.