Черепные нервы (анатомия, клиника, диагностика и лечение): Учебное пособие, страница 21

2.  Парез взора в сторону – VI пара.

3.  Расстройство чувствительности на лице – V пара.

Задняя черепная ямка:

1.  Периферический паралич лицевого нерва – VII пара.

2.  Снижение слуха – VIII пара.

3.  Бульбарные расстройства: дисфагия, дисфония, дизартрия (паралич мягкого неба, снижение глоточного рефлекса) – IX, X пары.

4.  Девиация языка в сторону очага, атрофия сосочков, фибриллярные и фасцикулярные подергивания – XII пара.

5.  Мозжечковые расстройства на стороне поражения.

Синдромы поражения черепных нервов в передней, средней и задней черепной ямке включают также заинтересованность пирамидного, спиноталамического и других путей. При процессе в полушарии спастический парез (паралич) определяется на противоположной стороне, при локализации его в варолиевом мосту, среднем и продолговатом мозгу развивается альтернирующий синдром (приложение 2).

4.  ПРОЗОПАЛГИИ

Болевые ощущения в области лица – прозопалгии – могут быть односторонними, нередко неврогенного или сосудистого происхождения. Двусторонний характер болей чаще миогенной, психогенной или соматогенной природы. Классификация лицевых болей по А.М.Вейну и др (1999) представлена в приложении 3.

Невралгия тройничного нерва в своем классическом проявлении описана выше. Прозопалгии, обусловленные поражением ветвей других черепных нервов,  протекают в виде типичных или атипичных болевых пароксизмов.

Этиология прозопалгий:

1.  Различные патологические процессы, вызывающие раздражение черепного нерва или вегетативного ганглия.

2.  Компресионно-туннельный синдром врожденного или приобретенного характера.

3.  Локальное нарушение кровообращения в стволе.

4.  Инфекционно-аллергические процессы.

5.  Авитаминозы.

6.  Травматическое удаление нижних коренных зубов.

7.  Прозопалгии психогенного характера.

Ноцицептивная система способствует восприятию боли.

Антиноцицептивная система препятствует ее возникновению. Ее структуры:

·  желатинозная субстанция;

·  ретикулярная формация;

·  гипоталамус;

·  сомато-сенсорная область коры.

Дисбаланс систем приводит к возникновению прозопалгий.

Патофизиология прозопалгий.

1. Раздражение черепных нервов или вегетативных ганглиев.

2. Дисфункция центральных антиноцицептивных систем.

Виды прозопалгий:

I. Типичные: пароксизм, большая интенсивность, курковые зоны, выражен эффект противосудорожных средств в купировании болевого синдрома.

Очаг раздражения локализуется в антиноцицептивной системе, он является генератором болевого пароксизма, что проявляется:

·  невралгией тройничного нерва;

·  прозопалгией лицевого нерва;

·  невралгией языкоглоточного нерва.

Клиника типичных прозопалгий описана ранее.

II. Атипичные пароксизмы: интенсивность боли не выражена, курковые (триггерные) зоны отсутствуют, противосудорожная терапия малоэффективна, снижен “воротный” контроль боли.

Далее приводится клиника наиболее часто встречаемых атипичных пароксизмов.

Невралгия носоресничного нерва (I ветви тройничного нерва) – симптом Шарлена.

Клиника: пароксизмальные боли, провоцирующиеся сморканием, глубоким дыханием, ночью часто сопровождаются ринореей. Осложнение: кератоконьюнктивит.

Постгерпетическая невралгия – осложнение ганглионита.

Частое поражение I ветви тройничного нерва.

Клиника: герпетические высыпания в области носа, лба в стадии обратного развития, отсутствие пароксизмальности и триггерной зоны, выраженные трофические расстройства.

Невралгия ресничного (цилиарного) узла (невралгия Оппенгейма, Чарлина).

Этиология: чаще неизвестна, этмоидит, гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, отек слизистой носа, травма глаза и др.

Клиника:

·  приступообразные часто повторяющиеся резкие боли, чаще в ночное время, в области глазного яблока и половине носа длительностью от получаса до нескольких часов, особенно интенсивные в углу глаза и глазнице, корне носа, внутренней части надбровья, кожная гипестезия в этой зоне;

·  трофические изменения прозрачных сред глаза: кератит, пузырьковые высыпания, помутнения, кератоконьюнктивит, иридоциклит, набухание слизистой носа;

·  вегетативные секреторные расстройства: светобоязнь, слезотечение, ринорея, отек, гиперемия век;

·  герпетическая сыпь: лоб, веки, нос.

Фармакологический тест: при закапывании в глаза, верхненосовой ход 0,1% р-ра дикаина, 2-3% р-ра кокаина наступает мидриаз, птоз и энофтальм.

Дифференциальный диагноз: синусит, невралгия I ветви тройничного нерва, паратригеминальный симпатический синдром Редера (параселлярное поражение III-VI пар черепных нервов или гемикрания и гомолатеральный окуло-симпатический парез: симптом Горнера, расстройство чувствительности на лице, боли в глазу и близлежащих областях), глаукома, кератоконьюнктивит, синдром Бурденко-Крамера-Бабчина-Рапопорта (тенториальный синдром при процессах в затылочной области или ЗЧЯ), синдром Толоза-Ханта (болевая офтальмоплегия, псевдоопухоль глазницы в области кавернозного синуса), шейная мигрень, невралгия других узлов (крылонебного), пучковая головная боль.

Невралгия крылонебного узла (II ветвь тройничного нерва) - нижний синдром Хортона.

Этиология: регионарные патологические процессы.

Формы: локальная, распространенная, сочетанная, двусторонняя.

Клиника:

·  боль возникает остро в глазничной, носовой или подглазничной области, при распространенной форме иррадирует на одноименную половину лица, головы, шеи, руку, туловище, чаще утром и днем, длится несколько десятков минут. В поздних стадиях – постоянные, ноющие;

·  вегетососудистые, секреторные, трофические нарушения: при приступе боли – слезотечение, ринорея, гиперемия конъюнктивы, отечность, краснота щеки или сухость, ксерофтальмия, гипотрофия слизистой носа. Вне приступа – экзофтальм, анизокория, симптом Горнера;

·  нервно-психические расстройства: фобическая реакция, страх смерти;

·  герпетическая сыпь на корне языка;

·  сопутствующий симптом: миоклония мягкого неба, языка.

Фармакологический тест: смазывание слизистой задних отделов носовой полости (среднего носового хода) 3-5% р-ром кокаина, тримекаином, 2% р-ром лидокаина с адреналином снимает боли.