Черепные нервы (анатомия, клиника, диагностика и лечение): Учебное пособие, страница 13

Прямая реакция зрачков на свет проверяется путем поочередного закрывания и открывания то одного, то другого глаза ладонью врача. Больной в это время смотрит на корень носа врача. В норме зрачок суживается при освещении и расширяется при затемнении.

Содружественная реакция зрачка на свет проверяется закрыванием одного глаза ладонью врача и определением реакции зрачка открытого глаза. При закрывании правого глаза зрачок левого расширяется, при освещении правого  - суживается.

При аккомодации больной смотрит на кончик указательного пальца, который приближают к кончику носа больного или удаляют (конвергенция). При этом зрачок то суживается (при рассматривании предметов вблизи) или расширяется при взгляде вдаль. Аккомодация глаза – способность отчетливо видеть предметы, находящиеся на различном расстоянии. Конвергенция – схождение глазных яблок к средней линии.

Поражение глазодвигательных нервов встречается при следующих заболеваниях:

1.  Воспалительные болезни:

·  базальные лептоменингиты с вовлечением III, IV, VI черепных нервов (отогенный, посттравматический, туберкулезный, первичный вирусный – герпетический, гриппозный лептоменингит).

·  абсцесс лобной пазухи, глазницы;

·  кавернозные синуиты, включая синдром Толоса-Ханта (болевая офтальмоплегия, псевдоопухоль глазницы);

·  синдром Миллера-Фишера (офтальмоплегия, атаксия, арефлексия);

·  энцефалиты, в частности эпидемический;

2. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания.

3. Гипертензионный синдром различного происхождения.

4. Травмы черепа, глазного яблока.

5. Миастения, миопатия.

6. Опухоли: ствола (глиома, медуллобластома), носоглотки (прорастающая), основания черепа и оболочек (саркома, менингиома), черепных нервов (I- VIII), глазницы, глазного яблока, сетчатки (саркома).

7. Интоксикации:

·  атропиносодержащими веществами;

·  ядовитыми грибами;

·  ботулиническим ядом;

·  свинцовосодержащими химикатами.

8. Эндокринная офтальмоплегия:

·  при диабете;

·  при тиреотоксической офтальмопатии.

9. Сосудистые нарушения, чаще – аневризма сосудов основания черепа, ОНМК в стволе мозга.

10. Диплопия может быть истерической (монокулярная) и при редких формах астигматизма, патологии зрачка, хрусталика и сетчатки.

Изменение размеров зрачка и зрачковых реакций наблюдается при следующих, наиболее часто встречающихся синдромах: Горнера, Аргайль-Робертсона, Горнера-Навалихина-Ковалевского, обратном синдроме Аргайль-Робертсона, Кеннеди-Уортиса, Эди-Холмса, Парино.

Анизокория

I. Вследствие сужения зрачка (миоз):

1. Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) – шейный симпатический синдром:

1.1. Из-за пареза мышцы, расширяющей зрачок, при поражении цилиоспитального центра (С₈ – Th₁) или его связей, что наблюдается при:

·  травме плечевого сплетения;

·  шейном остеохондрозе;

·  опухоли шейно-грудного отдела позвоночника;

·  поражении верхушки легкого (опухоль, туберкулема, синдром Панкоста).

·  аневризме сонной артерии.

1.2. Из-за повышения тонуса мышцы, суживающей зрачок, вследствие раздражения парасимпатического ядра на дне сильвиева водопровода при:

·  аневризме сосудов основания мозга;

·  лептоменингитах;

·  опухоли мозга и оболочек в начальной стадии;

·  интоксикациях;

·  инфекциях.

2. Синдром Аргайль-Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении на конвергенцию и аккомодацию):

2.1. Асимметричное двустороннее повышение тонуса мышц, суживающих зрачки, из-за поражения претектальной области и, возможно, ресничного узла. Анизокория  негрубая, зрачки слабо расширяются на закапывание атропина и слабо суживаются на закапывание пилокарпина. Синдром возникает при нейросифилисе, особенно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Реже при:

·  опухолях;

·  эпидемическом энцефалите;

·  остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК).

II. Вследствие расширения зрачка (мидриаз):

1.  Синдром Кеннеди-Уортиса:

·  парез мышц, суживающих зрачок;

·  поражение парасимпатического ядра Якубовича;

·  поражение парасимпатических  волокон глазодвигательного нерва.

Наблюдается при:

·  опухоли, гематоме, аневризме, сдавливающих ножки мозга или глазодвигательный нерв;

·  нарушении кровобращения в стволе;

·  офтальмоплегической мигрени;

·  неспецифических и специфических базальных лептоменингитах.

2. Синдром Горнера-Навалихина-Ковалевского (обратный синдром Горнера), синдром Пти:

·  повышение тонуса мышц, расширяющих зрачок;

·  раздражение симпатических волокон от цилиоспинального центра до ресничного узла (мидриаз, экзофтальм и расширение глазной щели).

Наблюдается при:

·  тиреотоксикозе;

·  тех же причинах, что и синдром Горнера в начальных стадиях.

3. Травмы и операции глаза: первичное поражение мышцы, суживающей зрачок.

4. Синдром Эди-Холмса – полиэтиологическое заболевание, при котором наблюдается мидриаз, миотоническая реакция зрачка на конвергенцию (при освещени зрачок не суживается, а в темноте расширяется), арефлексия, умеренный гинекотропизм. Болеют чаще женщины. Заболевание относят к хроническим демиелинизирующим полирадикулонейропатиям, а также возможны:

·  инфекционные и токсические поражения ЦНС;

·  авитаминоз;

·  дисметаболическая полинейропатия.

5. Синдром Парино встречается при поражении четверохолмия (чаще при опухоли, травме) и проявляется парезом взора вверх и сужении или расширении зрачков, утратой их реакции на свет. Иногда при этом может быть вертикальный нистагм.

Величина зрачка является важным топико-диагностическим фактором: 

·  односторонний миоз – начальная стадия вклинения ствола в вырезку мозжечкового намета. Через несколько часов миоз переходит в мидриаз на стороне вклинения. Затем расширяется зрачок и с другой стороны;

·  односторонний миоз, энофтальм, сужение глазной щели (синдром Гонера) – поражение латерального отдела спинного мозга на уровне нижнешейных, верхнегрудных сегментов;