Глава 14. Лечение инфекций
Л. Манди, П. Л'Екье
Принципы антимикробной терапии
Ошибки антимикробной терапии обходятся дорого. Больной не получает правильного лечения, напрасно подвергается риску побочного действия антибиотиков и тратит деньги. Неправильная антибиотикотерапия способствует распространению устойчивых штаммов. При назначении антимикробной терапии нужно учитывать прежде всего особенности возбудителя и состояние больного.
I. Эмпирическая антимикробная терапия. Нередко антимикробную терапию приходится начинать до определения возбудителя и его чувствительности. Такая терапия называется эмпирической. Комбинацию антибиотиков подбирают так, чтобы она была активна в отношении наиболее вероятных возбудителей; после получения результатов посева и определения чувствительности схему при необходимости меняют.
А. Микроскопия с окраской по Граму позволяет сразу очертить круг возможных возбудителей и в дальнейшем помогает интерпретации результатов посева.
Б. Особенности местной микрофлоры. Распространенность разных возбудителей и спектр их устойчивости к антибиотикам различается от местности к местности и от больницы к больнице. Эти особенности необходимо учитывать при назначении эмпирической терапии.
В. Посев позволяет определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Если есть подозрения, что микроорганизм требует особых условий транспортировки, нужно связаться с микробиологической лабораторией.
II. Состояние больного определяет сроки начала антимикробной терапии, выбор препарата и пути введения. Обследование проводят быстро; основное внимание обращают на тяжесть общего состояния, нарушения гемодинамики и состояние иммунитета; оценивают вероятность быстрого прогрессирования болезни.
А. Сроки начала антимикробной терапии. Если состояние больного тяжелое, эмпирическую терапию начинают немедленно. Так поступают, в частности, при сепсисе, менингите, быстропрогрессирующих анаэробных и некротизирующих инфекциях. Немедленное начало терапии показано и при тяжелых нарушениях иммунитета, например при лихорадке у больного с агранулоцитозом или аспленией. При менее выраженных нарушениях иммунитета лихорадка сама по себе не служит показанием к антимикробной терапии. Если состояние удовлетворительное, лучше дождаться определения возбудителя, не подвергая больного риску побочного действия эмпирически назначенных препаратов.
Б. Путь введения. При тяжелых инфекциях антибиотики обычно вводят в/в, в более легких случаях — в/м или внутрь. Прием внутрь допустим, если он хорошо переносится и обеспечивает достаточную концентрацию препарата в очаге инфекции.
В. Бактерицидные и бактериостатические антибиотики. Бактерицидные антибиотики показаны при нарушениях иммунитета и угрожающих жизни инфекциях. Они предпочтительны и в случаях, когда очаг инфекции труднодоступен для иммунной системы (менингит, остеомиелит).
Г. Беременность и послеродовой период. Антибиотиков, абсолютно безопасных при беременности, не существует. Предпочтение обычно отдают пенициллинам и цефалоспоринам. Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны. Сульфаниламиды и аминогликозиды лучше заменять другими препаратами (см. «Фармакологический справочник», приложение В). Следует также учитывать, что большинство антибиотиков проникают в молоко.
III. Комбинированная антимикробная терапия оправдана далеко не всегда: она может приводить к взаимному ослаблению действия и усилению токсичности препаратов, способствовать отбору устойчивых штаммов. Эмпирически комбинированную терапию назначают в наиболее тяжелых случаях, когда возбудитель (или спектр его устойчивости) неизвестен даже приблизительно, а последствия назначения неэффективного антибиотика могут оказаться слишком тяжелыми. Когда возбудитель известен, к комбинированной терапии прибегают в следующих случаях: 1) необходим синергизм антибиотиков (энтерококковый эндокардит), 2) заболевание вызвано смешанной микрофлорой (вторичный перитонит), 3) необходимо предотвратить развитие лекарственной устойчивости (туберкулез).
IV. Оценка антимикробной терапии. Начиная или изменяя антимикробную терапию, следует задать себе следующие вопросы: 1) является ли обнаруженный микроорганизм возбудителем, 2) не приобрел ли он устойчивости к антибиотикам, 3) достаточна ли доза препарата, 4) проникает ли он в очаг инфекции, 5) если лихорадка сохраняется, то какова ее причина: основное заболевание, побочное действие терапии или присоединение новой инфекции.
V. Продолжительность антимикробной терапии зависит от тяжести и локализации инфекции. При острых неосложненных инфекциях антимикробную терапию продолжают по меньшей мере 72 ч после исчезновения лихорадки и других появлений заболевания. При инфекциях некоторых локализаций (например, остеомиелит, инфекционный эндокардит и артрит) необходима более длительная терапия.
Лихорадка и сыпь
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
