Инфекционный эндокардит чаще всего вызывают грамположительные кокки. Грамотрицательная микрофлора и грибы встречаются редко, обычно у инъекционных наркоманов и у больных с протезированными клапанами. Течение болезни определяется прежде всего возбудителем. Высоко патогенные возбудители (например, Staphylococcus aureus) чаще вызывают острый инфекционный эндокардит, который нередко поражает неизмененные клапаны и течет стремительно, приводя к смерти менее чем за 6 нед (иногда за несколько суток). Заражение часто происходит при введении бактерий непосредственно в кровоток, как, например, у больных с сосудистыми катетерами и инъекционных наркоманов, нередко при этом поражаются правые отделы сердца. Менее патогенные возбудители чаще вызывают подострый инфекционный эндокардит, обычно он поражает уже измененные клапаны левых отделов сердца, течет более длительно с невысокой лихорадкой, похуданием, иммунокомплексными (гломерулонефрит, артрит) и эмболическими (инфаркты головного мозга, почек, селезенки, узелки Ослера, пятна Джейнуэя) проявлениями. Возбудители — представители нормальной микрофлоры человека — попадают в кровоток при различных инвазивных манипуляциях, например при удалении зуба, как в случае зеленящих стрептококков (обитатели полости рта и наиболее частые возбудители подострого инфекционного эндокардита).
XIV. Диагностика. Основной критерий — длительная бактериемия при соответствующей клинической картине.
А. Посев крови. С получасовым интервалом берут три пробы крови из разных вен. До начала антибиотикотерапии вероятность выявления возбудителя составляет 90%, через 1—2 нед лечения она существенно снижается.
Б. ЭхоКГ. Если диагноз инфекционного эндокардита установлен, то выявление вегетаций на трансторакальной ЭхоКГ говорит о высоком риске эмболии, разрыва створки клапана и сердечной недостаточности. Однако в установлении диагноза инфекционного эндокардита ЭхоКГ роли не играет (хотя включена, например, в критерии Университета Дьюка). Метод дает как ложноотрицательные, так и ложноположительные (при миксоматозной дегенерации клапанов, разрывах хорд и миксоме предсердия) результаты. По сравнению с обычной, трансторакальной, чреспищеводная ЭхоКГ более чувствительна. Выявленные на ЭхоКГ вегетации не служат показанием для хирургического лечения. Они могут сохраняться без изменений по крайней мере 3 года после излечения.
XV. Лечение инфекционного эндокардита требует назначения антибиотиков в высоких дозах на долгий срок. Очень важна оценка чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лучше использовать метод серийных разведений (он дает возможность определить МПК и МБК), чем диффузию в агаре. Некоторые возбудители, например энтерококки, известны своей устойчивостью ко многим антибиотикам, в таких случаях необходима оценка бактерицидной активности сыворотки. Необходима она и при недостаточной эффективности лечения. Максимальный и минимальный бактерицидный титр сыворотки должен составлять соответственно 1:64 и 1:32 (или хотя бы 1:16 и 1:8).
А. Острый инфекционный эндокардит. Лечение начинают, не дожидаясь результатов посева. Наиболее вероятные возбудители — Staphylococcus aureus или грамотрицательные палочки. Назначают оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч, в сочетании с гентамицином или тобрамицином, 1,5—2 мг/кг в/в каждые 8 ч. После получения результатов посева лечение при необходимости меняют.
Б. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывается стрептококками и в 90% случаев излечивается пенициллином. При заболеваниях толстой кишки (включая злокачественные опухоли) инфекционный эндокардит часто вызывает Streptococcus bovis и несколько реже — Streptococcus pyogenes.
1. Зеленящие стрептококки. Схема терапии зависит от чувствительности возбудителя к бензилпенициллину.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.