Геморрагическая сыпь в сочетании с лихорадкой может быть проявлением крайне опасной инфекции и требует срочного обследования. Если при этом имеется головная боль, показана люмбальная пункция для исключения менингита.
VI. Эмпирическая терапия. В тяжелых случаях, если по клиническим данным установить диагноз не удается, назначают антибиотики, активные в отношении возбудителей наиболее опасных инфекций — менингококкового и пневмококкового сепсиса и пятнистой лихорадки Скалистых гор. Обычно используют цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч, в сочетании с доксициклином, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч. По мере поступления результатов микробиологических исследований терапию при необходимости меняют.
VII. Отдельные заболевания
А. Менингококковый сепсис характеризуется стремительным течением и высокой летальностью; его всегда нужно заподозрить при сочетании лихорадки с геморрагической или пятнистой сыпью. Диагноз устанавливают при микроскопии окрашенных по Граму лейкоконцентрата, соскобов элементов сыпи и СМЖ. При выявлении менингококка назначают бензилпенициллин, 0,3 млн ед/кг/сут в/в (максимальная доза — 24 млн ед/сут), интервал между введениями — 2 ч. После определения чувствительности, если возбудитель оказался устойчивым к пенициллину, переходят на цефалоспорины. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам можно использовать хлорамфеникол.
Б. Другие инкапсулированные бактерии (пневмококк, Haemophilus influenzae) могут вызывать сепсис, сходный с менингококковым, особенно при асплении и функциональном аспленизме (см. гл. 14, п. X—XIII).
В. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (см. гл. 14, п. XLIX.А). Возбудитель — Rickettsia rickettsii. Заболевание начинается с лихорадки, озноба, головной боли и миалгии. Через 1—5 сут обычно появляется характерная сыпь: вначале пятна, затем папулы и петехии, иногда с некрозами. Лечение: доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч в течение 14 сут, или хлорамфеникол, 1 г в/в каждые 6 ч в течение 14 сут.
Г. Эрлихиоз. Возбудитель — Ehrlichia chaffeensis или другие Ehrlichia spp. По клиническим проявлениям эрлихиоз может быть неотличим от пятнистой лихорадки Скалистых гор. Лечение: доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч. Хлорамфеникол неэффективен.
Д. Другие инфекции, протекающие с пятнистой, пятнисто-папулезной или петехиальной сыпью: брюшной тиф, инфекционный эндокардит, гонококковый сепсис, диссеминированный кандидоз у больных с нейтропенией. Неинфекционные причины: лекарственные средства (например, ТМП/СМК) и коллагенозы (например, СКВ). Длительная упорная сыпь может быть вызвана патомимией (повреждение, наносимое самим больным из-за психического расстройства или в поисках выгоды).
Сепсис
VIII. Возбудители сепсиса — чаще всего бактерии, реже — грибы или вирусы.
IX. Антимикробная терапия должна быть начата как можно раньше. Если известны ворота инфекции, применяют антибиотики, действующие на возбудителей, наиболее вероятных при данной локализации. Если ворота инфекции неизвестны, ориентируются на клиническую ситуацию (см. ниже). До начала лечения берут пробы биологических жидкостей для посева и окраски по Граму, в том числе две пробы крови из разных вен.
А. Внебольничный сепсис в отсутствие предрасполагающих факторов. Назначают цефалоспорин первого поколения в сочетании с аминогликозидом.
Б. Аспления или функциональный аспленизм. Вероятные возбудители — инкапсулированные бактерии (пневмококк, Haemophilus influenzae, менингококк). Показан бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 2—4 ч, или ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч, плюс цефалоспорин третьего поколения (например, цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч). Выявить возбудителя позволяет микроскопия лейкоконцентрата с окраской по Граму.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.