XVI. Хирургическое лечение. Показания к экстренной операции: 1) стойкая бактериемия, 2) тяжелая сердечная недостаточность, 3) отрыв протезированного клапана, 4) обструкция протезированного клапана. Другие показания к хирургическому лечению: при эндокардите естественных клапанов — повторные эмболии, септическая аневризма, стойкие нарушения проводимости, разрыв хорд или сосочковых мышц, раннее прикрытие митрального клапана по данным ЭхоКГ (признак острой тяжелой аортальной недостаточности); при эндокардите протезированных клапанов — околоклапанная регургитация. Почти не поддается антибиотикотерапии и, как правило, требует хирургического лечения грибковый эндокардит, а иногда и эндокардит, вызванный грамотрицательными палочками. Перед операцией рекомендуется 10-дневный курс антибиотикотерапии, но при ухудшении состояния операцию откладывать нельзя.
XVII. Оценка эффективности антимикробной терапии. Посевы крови делают ежедневно до получения отрицательного результата. Лихорадка и бактериемия обычно прекращаются через 3—10 сут лечения. Рецидив лихорадки может быть вызван не только развитием устойчивости, но и эмболией и лекарственной аллергией, поэтому сам по себе он не свидетельствует о неэффективности терапии и не требует ее изменения.
XVIII. Профилактика показана в группах высокого (протезированные клапаны или протезы сосудов, инфекционный эндокардит в анамнезе, врожденные цианотические пороки сердца) и среднего (другие врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с регургитацией или утолщением створок) риска инфекционного эндокардита (см. табл. 14.1). Профилактику проводят до, а не после вмешательства.
А. Стоматологические вмешательства, как правило, требуют профилактики; ее проводят при удалении зуба, манипуляциях на периодонте и пульпе, удалении зубного камня. При пломбировании зуба профилактика не нужна.
Б. Вмешательства на ЖКТ. Профилактика необходима при склеротерапии варикозных вен пищевода, баллонной дилатации пищевода, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Профилактику иногда проводят и при обычных эндоскопических исследованиях и чреспищеводной ЭхоКГ.
В. Роды через естественные родовые пути — относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При кесаревом сечении профилактика не показана.
Г. Бронхоскопия гибким бронхоскопом, в том числе с биопсией, — относительное показание к профилактике в группе высокого риска. При интубации трахеи профилактика не показана.
Д. Кардиологические процедуры. Катетеризация сердца и установка электрокардиостимулятора профилактики не требуют.
Е. Биопсия кожи профилактики не требует.
Инфекции дыхательных путей
XIX. Инфекции верхних дыхательных путей
А. Фарингит чаще всего вызывают вирусы, но отличить вирусный фарингит от бактериального по клинической картине невозможно. Неинфекционный фарингит встречается при пузырчатке и СКВ.
1. Диагностика
а. Посев мазка из зева у взрослых показан в следующих случаях: ревматизм в анамнезе, контакт с больным стрептококковым фарингитом, выраженная клиническая картина (лихорадка, отделяемое из глотки, увеличение шейных лимфоузлов), безуспешность симптоматической терапии. Основная задача бактериологического исследования — выявить Streptococcus pyogenes: фарингит этой этиологии грозит гнойными осложнениями и ревматизмом и требует немедленного лечения. Наиболее надежные результаты дает посев; более быстрый метод — определение стрептококковых антигенов — хотя и достаточно специфичен, но малочувствителен: положительный результат дает основание начать лечение, а отрицательный должен быть подтвержден посевом.
б. Проба Пауля—Буннелля и микроскопия мазка крови для выявления атипичных мононуклеаров проводятся при подозрении на инфекционный мононуклеоз. Атипичные мононуклеары при отрицательной пробе Пауля—Буннелля бывают при цитомегаловирусной и ВИЧ-инфекции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.