Пиридоксин (25—50 мг/сут внутрь) желательно назначать всем больным; при склонности к нейропатии (сахарный диабет, алкоголизм, истощение) он обязателен.
2. Лекарственная устойчивость. Если возбудитель оказался устойчивым только к изониазиду, этот препарат отменяют, а оставшиеся три препарата основной схемы дают 6 мес. Если возбудитель устойчив к двум и более препаратам (множественная устойчивость), лечение требует участия фтизиатра. Назначают как минимум три препарата, эффективных в отношении возбудителя. Лечение продолжают 12, иногда 24 мес после последнего положительного посева. Если процесс в легких ограничен относительно небольшой их частью, может помочь хирургическое вмешательство.
3. Внелегочной туберкулез у взрослых лечат так же, как и туберкулез легких. Продолжительность лечения — от 6 до 9 мес.
4. Беременность. Изониазид, рифампицин и этамбутол применяют как при основной схеме (после того, как установлена чувствительность к изониазиду и рифампицину, этамбутол отменяют). Пиразинамид и стрептомицин не применяют. Назначение пиридоксина (50 мг/сут внутрь) обязательно.
Б. Оценка эффективности лечения. При туберкулезе легких микроскопию и посев мокроты в первые 6 нед лечения проводят еженедельно, затем — ежемесячно до отрицательного результата. Если после 3 мес лечения состояние больного не улучшилось, а в мокроте выявляют возбудителя, то либо возбудитель устойчив, либо больной не выполняет назначений. Показана консультация фтизиатра.
В. Выявление побочных эффектов. Начиная лечение, определяют активность печеночных ферментов, уровень билирубина и креатинина сыворотки, делают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. В дальнейшем больного ежемесячно осматривают, обращая внимание на признаки токсичности препаратов. Если исходные лабораторные показатели в норме, регулярное повторное их определение не нужно (иногда рекомендуют ежемесячное определение уровня аминотрансфераз больным старше 35 лет). У больных, принимающих этамбутол, 1 раз в месяц проверяют остроту зрения и различение красного и зеленого цветов.
Г. Кортикостероиды. Мнения о целесообразности применения кортикостероидов при туберкулезе противоречивы. При угрожающих жизни состояниях, таких, как менингит и перикардит, назначают преднизон, 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки.
XLI. Профилактика. После виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100, в последующие годы заболевают еще столько же. Профилактика противотуберкулезными средствами позволяет существенно снизить вероятность заболевания.
А. Туберкулиновую пробу считают положительной в следующих случаях.
1. При диаметре папулы 5 мм — у ВИЧ-инфицированных и у лиц с другими нарушениями клеточного иммунитета, у тесно контактировавших с больными туберкулезом, у лиц с характерными для туберкулеза изменениями на рентгенограмме грудной клетки.
2. При диаметре папулы 10 мм — у приезжих из мест с высокой распространенностью туберкулеза (Азия, Африка, Латинская Америка), заключенных, бездомных, инъекционных наркоманов, обитателей интернатов и домов для престарелых, малообеспеченных, больных с хроническими заболеваниями и у людей, лишенных медицинской помощи, а также у лиц, постоянно контактирующих с вышеперечисленными группами (служащие тюрем, врачи, медицинские сестры).
3. При диаметре папулы 15 мм — у остальных людей (MMWR 38:313, 1989).
Б. Проведение профилактики начинают после исключения активного туберкулеза. Полезно, кроме того, обратиться в местные органы здравоохранения: они предоставят нужные данные и помогут наладить наблюдение.
1. Схемы. Применяют изониазид (300 мг/сут внутрь), а при его непереносимости — рифампицин (600 мг/сут внутрь). Длительность профилактики — 6 мес, при нарушениях клеточного иммунитета — 12 мес.
2. Показания
а. Вираж туберкулиновых проб в последние 2 года в любом возрасте.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.