Стандарты диагностики и лечения гипертонических кризов

Стандарты диагностики и лечения гипертонических кризов

Определение

Гипертонический криз - внезапное, значительное (диастолическое более 120 мм рт. ст.) повышение АД от нормального или повышенного уровня с признаками острого поражения органов - мишеней или угрозой их поражения, требующее срочного вмешательства.

Гипертонические кризы в зависимости от срочности снижения АД

• экстренные состояния / с поражением органов-мишеней, требующие немедленного снижения АД, диастолическое АД более 120 мм рт. ст./;
• ургентные состояния / без поражения органов-мишеней, требуют неотложного снижения АД,

диастолическое АД более 120 мм рт. ст./.

Определение срочности снижения АД

Примечание: * цель - предупредить дальнейшее повреждение органов-мишеней;

** цель - предупредить неблагоприятное влияние гипертензии на уже имеющееся заболевание;

*** - специальное гипотензивное лечение только в случаях очень высокого АД, избегая его быстрого и существенного снижения, под контролем функций ЦНС (инфаркт мозга и ишемический инсульт –

при АД более 190-200/110-120 мм рт. ст., при субарахноидальном кровоизлиянии при АД более 180/105-110 мм рт. ст.);

“ - специальные меры по коррекции АД требуются в случаях, когда ликвидация боли и беспокойства не приводит к исчезновению гипертензии.

1.  Способы и основные принципы экстренного снижения АД

• Цель лечения - контролируемое снижение среднего АД на 15% в первый час и далее – более постепенное снижение диастолического АД до 100 - 110 мм рт. ст.;
• избегать слишком быстрого снижения АД, способного вызвать ишемию жизненно важных органов (быстрое снижение до уровня менее 120 мм рт. ст.);
• обязательна госпитализация в палату интенсивной терапии или в специализированное отделение;
• начинать лечение с в/в введения препаратов, переходя на прием внутрь после периода стабилизации АД длительностью 6 - 48 часов;
• при всех экстренных состояниях наиболее эффективна инфузия нитропруссида натрия/ НН/, однако из-за возникновения тахифилаксии и риска токсичности ее не следует продолжать более 24 часов;
• при противопоказаниях к НН или ишемии миокарда (с острой левожелудочковой СН или без нее/ предпочтительнее инфузия нитроглицерина или триметафана/ арфонада) с точным выбором дозы под мониторным контролем АД и ЭКГ;
• в/венное введение бета-блокаторов (пропранолол, обзидан и пр.) особенно показано для контроля АД при наличии острого инфаркта миокарда или ишемиии миокарда, при расслаивающей аневризме аорты (особенно если проводится инфузия НН или нитроглицерина), а также при тахикардии и нарушениях ритма сердца;
• проглатывание или сублингвальный прием короткодействующих форм нифедипина (5-10 мг, возможно повторно через 30 мин., далее - каждые 6 часов) может быть достаточным для контроля АД, так что парентеральное лечение может уже и не потребоваться, вместе с тем это вмешательство сопряжено с риском развития гипотонии (особенно у больных с гиповолемией) в сочетании с рефлекторной тахикардией и в сравнении с в/в инфузией не дает возможности аккуратно титровать дозу препарата;
• при феохромоцитоме препаратом выбора является фентоламин (первоначальный болюс в дозе 0,5 - 1 мг для оценки чувствительности к препарату, а затем по 2,5 - 15 мг, или инфузия со скоростью 1 - 5 мг/мин./;
• в отсутствие гиповолемии возможно дополнительное введение фуросемида, особенно при застойной СН, ХПН.

2. Способы и основные принципы ургентного снижения АД.

• Лечение возможно в амбулаторных условиях;
• не следует снижать диастолическое АД ниже 100 мм рт. ст. в первые 3 дня после криза;
• препараты назначаются перорально;
• можно применять антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, клонидин, а также др. вазодилататоры (например, празозин);
• если повышение АД возникло после прекращения приема гипотензивных препаратов, лечение целесообразно начать с простого возобновления регулярного приема подобранных ранее лекарственных средств, а в случае синдрома отмены клонидина (клофелина), что бывает после резкого прекращения его непрерывного приема сроком 3 недели и более, эффективна только терапия поддерживающими дозами клонидина и лабетолол (вместо последнего возможна комбинация альфа- и бета-блокатора);
• для длительного поддерживающего лечения целесообразно использовать известные 5 групп гипотензивных препаратов в подобранных минимально-эффективных дозах в виде монотерапии или комбинации из 2-4 препаратов (см.” Стандарты диагностики и лечения гипертонической болезни”).