Нарушения минерального обмена и болезни костей

Глава 24. Нарушения минерального обмена и болезни костей

С. Дагого-Джек

Нарушения минерального обмена

I. Кальций необходим для нервно-мышечной передачи и образования костной ткани. Почти 99% всего кальция организма содержится в костях, остальное — в основном во внеклеточной жидкости. Примерно половина кальция плазмы связана с альбумином, поэтому при гипоальбуминемии результаты определения общего кальция оказываются заниженными. В этих случаях более информативно определение свободного кальция, в норме его сывороточная концентрация составляет 4,6—5,1 мг%.

Обмен кальция регулируют ПТГ, витамин D и кальцитонин. Действие ПТГ направлено на повышение уровня кальция в крови. Он снижает выведение кальция почками, усиливает резорбцию кости и всасывание кальция в кишечнике. Витамин D поступает в организм в виде неактивных предшественников — холекальциферола (витамин D₃) и эргокальциферола (витамин D₂). В печени из них образуется 25(OH)D₃ (кальцидиол), который затем в почках превращается в 1,25(OH)₂D₃ (кальцитриол) — наиболее активную форму витамина D. Образование 1,25(OH)₂D₃ из 25(OH)D₃ стимулируется ПТГ. 1,25(OH)₂D₃ усиливает всасывание кальция в кишечнике и снижает его выделение почками. 1,25(OH)₂D₃ стимулирует резорбцию кости, но в то же время способствует ее минерализации, повышая уровень кальция в крови. Кальцитонин повышает выведение кальция почками, тормозит резорбцию кости и всасывание кальция в кишечнике, таким образом, он понижает концентрацию кальция в крови.

А. Гиперкальциемия. Уровень кальция в крови повышается при резорбции костей, усиленном всасывании в кишечнике и сниженном выведении почками. Нередко эти причины сочетаются, как, например, при первичном гиперпаратиреозе, на долю которого вместе с паранеопластической гиперкальциемией приходится более 90% случаев гиперкальциемии (см. табл. 24.1).

1. Первичный гиперпаратиреоз — самая частая причина гиперкальциемии у амбулаторных больных. Особенно высока заболеваемость среди пожилых женщин (2 случая на 1000 человек в год). Причины первичного гиперпаратиреоза: аденомы паращитовидных желез, одиночные или множественные — 84% случаев, гиперплазия паращитовидных желез — 15%, рак паращитовидной железы — 1%. У большинства больных первичный гиперпаратиреоз протекает бессимптомно и выявляется при случайном обнаружении гиперкальциемии. Реже развиваются клинические проявления гиперкальциемии (см. гл. 24, п. I.А.4), остеопения с поражением преимущественно компактного вещества кости, а в редких случаях — особая форма поражения костей — фиброзный остит.

2. Паранеопластическая гиперкальциемия. Злокачественные новообразования — самая частая причина гиперкальциемии у госпитализированных больных. Различают две формы паранеопластической гиперкальциемии. Остеолитическая паранеопластическая гиперкальциемия обусловлена разрушением кости растущей в ней опухолью, эта форма чаще всего встречается при миеломной болезни, метастазах рака молочной железы и лимфомах. Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия развивается, когда опухоль вне кости секретирует вещества, ускоряющие резорбцию костей. Среди этих веществ главную роль играет ПТГ-подобный пептид, который действует через рецепторы ПТГ, но не определяется иммунными пробами на ПТГ. Определенное значение могут иметь также опухолевые факторы роста. Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия чаще всего встречается при раке легкого, пищевода, кожи, опухолях головы и шеи, раке почки, мочевого пузыря и яичника. Как правило, паранеопластическая гиперкальциемия сопровождает далеко зашедший процесс, поэтому диагностика не вызывает затруднений.

3. Другие причины гиперкальциемии (см. табл. 24.1) встречаются редко и почти всегда очевидны. Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция почками и могут вызвать гиперкальциемию при ускоренной резорбции костной ткани (например, при легкой степени первичного гиперпаратиреоза). Семейная доброкачественная гиперкальциемия — редкое заболевание с аутосомно-доминантным наследованием. Его следует заподозрить при бессимптомной гиперкальциемии с детства и сходном заболевании у родственников.

4. Клинические проявления обычно развиваются при содержании кальция в сыворотке выше 12 мг%. Чем быстрее развивается гиперкальциемия, тем тяжелее проявления. Характерны поражение почек (полиурия, образование камней), ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, запор), нервной системы (слабость, утомляемость, спутанность сознания, сопор, кома) и сердца (укорочение интервала QT). Обезвоживание, вызванное полиурией и рвотой, приводит к снижению экскреции кальция, и гиперкальциемия резко нарастает. Если уровень кальция превышает 13 мг%, возможны почечная недостаточность и обызвествление мягких тканей.