Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 5

б. Лабораторные исследования. Определяют уровни свободного кальция, фосфора, магния, креатинина и ПТГ. Уровень фосфора снижен при авитаминозе D, при гипокальциемии другой этиологии он, как правило, повышен. Уровень ПТГ повышен при гипокальциемии любого происхождения, кроме гипопаратиреоза и дефицита магния.

3. Лечение острой гипокальциемии. Вводят 10% глюконат кальция, 20 мл в/в за 10 мин; начинают инфузию 6 г глюконата кальция в 500 мл 5% глюкозы. Каждые 4—6 ч определяют уровень кальция в крови. Скорость инфузии должна быть такой, чтобы не было судорог, а уровень кальция составлял 8—9 мг%. Выявляют и устраняют причину гипокальциемии. Нередко это гипомагниемия, в таком случае ее коррекция (см. гл. 24, п. III.Б.3) быстро приводит к нормализации уровня кальция. Если больной принимает дигоксин, следят за ЭКГ: гипокальциемия резко усиливает вероятность гликозидной интоксикации. Препараты кальция нельзя смешивать с бикарбонатом.

4. Лечение гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза. Назначают препараты кальция и витамина D. Из-за усиленного выделения кальция с мочой может развиться мочекаменная болезнь, поэтому дозы подбирают так, чтобы уровень кальция был несколько ниже нормы, примерно 8—9 мг% (его определяют 2 раза в неделю). В дальнейшем ориентируются на уровень кальция сыворотки и суточную экскрецию кальция; их определяют каждые 3—6 мес. Если экскреция кальция превышает 250 мг/сут, то либо снижают дозу витамина D, либо, если уровень кальция меньше 8,5 мг%, дополнительно назначают гидрохлортиазид, 50 мг/сут внутрь.

а. Карбонат кальция — самый дешевый и достаточно надежный препарат кальция для приема внутрь. Сразу после устранения острой гипокальциемии назначают (в пересчете на кальций) 1—2 г внутрь 3 раза в сутки. В дальнейшем доза обычно составляет 0,5—1 г 3 раза в сутки. Препарат принимают во время еды — тогда он хорошо всасывается даже при сниженной кислотности желудочного содержимого. К побочным эффектам относятся диспепсия и запор.

б. Кальцитриол — наиболее активный препарат витамина D. Начальная доза — 0,25 мкг/сут внутрь, поддерживающая — 0,5—2 мкг/сут. Эффект развивается быстро. Кальцитриол дорог, вместо него можно использовать эргокальциферол в высоких дозах, хотя эффект в этом случае развивается позже, а риск токсичности выше. Начальная доза — 50 000 ед/сут внутрь, поддерживающая — от 25 000—100 000 ед/сут. При тяжелой гиперфосфатемии препараты витамина D назначают только после уменьшения уровня фосфора в сыворотке ниже 6,5 мг% фосфатсвязывающими средствами (см. гл. 24, п. II.А.2.б).

в. Гиперкальциемия, развившаяся на фоне лечения, требует отмены препаратов кальция и витамина D; после нормализации уровня кальция прием возобновляют в меньших дозах (кальций сыворотки определяют каждые 24—48 ч). Гиперкальциемия, вызванная кальцитриолом, обычно проходит за 1 нед. Гиперкальциемия, вызванная эргокальциферолом, длится до 2 мес; если она проявляется клинически, назначают преднизон (см. гл. 24, п. I.А.6.д).

II. Фосфор необходим для образования кости, кроме того, он входит в состав АТФ — основного внутриклеточного переносчика энергии. Примерно 85% фосфора содержится в костях, почти все остальное количество — в клетках и лишь 1% — во внеклеточной жидкости. Таким образом, концентрация фосфора в сыворотке не отражает его общий запас. В организме фосфор содержится в форме фосфата, но его сывороточный уровень выражают концентрацией фосфора (1 мг% фосфора соответствует 0,32 ммоль/л фосфата). В норме уровень фосфора в сыворотке — 3—4,5 мг%, у детей и женщин в постменопаузе он несколько выше. Концентрацию фосфора определяют утром натощак, так как она зависит от времени суток (по утрам минимальна) и приема пищи: продукты, богатые углеводами, снижают уровень фосфора, а богатые фосфатами — повышают. Обмен фосфора регулируют ПТГ (усиливает выведение с мочой), 1,25(OH)₂D₃ (усиливает всасывание в кишечнике) и инсулин (усиливает поглощение клетками). Фосфат выводится с мочой, поэтому его сывороточный уровень возрастает при ХПН.