Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 3

в. Кальцитонин подавляет резорбцию кости и усиливает выведение кальция почками. Обычно применяют кальцитонин лосося (4—8 МЕ/кг в/м или п/к каждые 6—12 ч). Препарат снижает концентрацию кальция на 1—3 мг% через несколько часов; после нескольких дней введения его действие прекращается. Кальцитонин менее эффективен, чем памидронат натрия, однако он практически не токсичен, безопасен при почечной недостаточности и обладает обезболивающим действием при метастазах в кости. Кальцитонин, быстро снижающий уровень кальция в сыворотке, можно сочетать с памидронатом натрия, дающим отсроченный, но более продолжительный эффект (J Clin Endocrinol Metab 77:1445, 1993). К побочным действиям кальцитонина относятся приливы, тошнота и, изредка, аллергические реакции.

г. Пликамицин (противоопухолевый антибиотик) подавляет резорбцию кости. Он менее эффективен и хуже переносится, чем памидронат натрия (Ann Oncol 3:619, 1992), и применяется лишь при паранеопластической гиперкальциемии. Препарат вводят однократно в дозе 25 мкг/кг в/в в 500 мл 5% глюкозы за 4—6 ч. Уровень кальция постепенно снижается за 2—4 сут, действие сохраняется 5—15 сут. Пликамицин вызывает тромбоцитопению, дефицит факторов свертывания, почечную недостаточность и поражение печени. Препарат противопоказан при кровоточивости, почечной и печеночной недостаточности и при терапии цитостатиками.

д. Кортикостероиды замедляют всасывание кальция в кишечнике и стимулируют его экскрецию с мочой. Кортикостероиды применяют при миеломной болезни и прочих гемобластозах (при других новообразованиях, они, как правило, неэффективны), а также при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом и гипервитаминозом D. Начальная доза преднизона — 20—50 мг внутрь 2 раза в сутки. Уровень кальция снижается через 5—10 сут, после чего дозу снижают до поддерживающей. Для длительного лечения гиперкальциемии кортикостероиды не используют.

е. Фосфаты уменьшают всасывание кальция и способствуют его связыванию в костях и мягких тканях. Они применяются лишь при содержании фосфора в сыворотке не более 3 мг% и нормальной функции почек, в противном случае возможно обызвествление мягких тканей. Начальная доза в пересчете на фосфор — 0,5—1 г внутрь 3 раза в сутки. Следят за уровнем кальция, фосфора и креатинина в сыворотке. Если концентрация фосфора выше 4,5 мг% или произведение концентраций фосфора и кальция (в мг%) выше 60, дозу снижают. На фоне лечения возможны понос, тошнота и обызвествление мягких тканей. При лечении гиперкальциемии фосфаты не вводят в/в.

7. Лечение первичного гиперпаратиреоза. Паратиреоэктомия — единственный надежный способ лечения первичного гиперпаратиреоза. Оценивая целесообразность операции, нужно учитывать, что течение заболевания, как правило, достаточно благоприятно. Вместе с тем у части больных развиваются такие тяжелые осложнения, как патологические переломы и ХПН. Судя по некоторым данным (J Clin Endocrinol Metab 80:723, 1995), основная потеря костной ткани происходит в первые годы болезни, после чего состояние стабилизируется и плотность кости и уровень кальция существенно не меняются.

а. Показания к паратиреоэктомии: 1) клинические проявления гиперкальциемии, 2) мочекаменная болезнь, 3) снижение костной плотности не менее чем на 2 стандартных отклонения от возрастной нормы, 4) уровень кальция сыворотки более 12 мг%, 5) возраст до 50 лет, 6) невозможность длительного наблюдения. Операция не относится к числу тяжелых, и людям без сопутствующих заболеваний ее нередко проводят даже в отсутствие этих показаний. Если избрана выжидательная тактика, то каждые 6—12 мес проводят осмотр, денситометрию костей и определяют уровень креатинина и кальция.

б. Осложнения паратиреоэктомии редки. Возможна умеренная преходящая гипокальциемия; иногда, при тяжелых костных поражениях, она затягивается и достигает опасного уровня (синдром голодных костей). Другие осложнения — гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва. В редких случаях (частота зависит от квалификации хирурга) операция не дает эффекта. Повторная операция дает больше осложнений, ее проводят в специализированных центрах.