Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 12

2. При нарушении всасывания витамина D эргокальциферол внутрь назначают в более высоких дозах — от 50 000 МЕ/нед до 50 000 МЕ/сут. Дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать нормальный сывороточный уровень 25(OH)D₃. Одновременно назначают кальций, 1 г 1—3 раза в сутки. Каждые 3—6 мес определяют содержание в крови и суточную экскрецию кальция, учитывая опасность гиперкальциемии (см. гл. 24, п. I.Б.4). Если остеомаляция не поддается терапии высокими дозами эргокальциферола, его можно заменить на кальцифедиол (20—100 мкг/сут внутрь). Успешное лечение заболевания, приведшего к нарушению всасывания, позволяет снизить дозу витамина D.

VI. Болезнь Педжета (деформирующий остоз) — заболевание неизвестной, возможно вирусной, этиологии. Болезнь обычно развивается после 40 лет. В костях (чаще поражаются череп, таз, позвонки, бедренные кости) появляются очаги утолщения и разрежения, образующие наросты и искривляющие кость. Вторично развивается деформирующий остеоартроз; сдавление черепных и спинномозговых нервов дает разнообразную неврологическую симптоматику, особенно характерна глухота. Повышенный кровоток в костях приводит к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Заболевание может протекать и бессимптомно; в этом случае оно обнаруживается при рентгенологическом исследовании или определении активности щелочной фосфатазы.

А. Диагностика. Рентгенологические признаки достаточно типичны, поэтому биопсии кости обычно не требуется. Активность щелочной фосфатазы резко повышена. Уровень кальция крови и его экскреция с мочой, как правило, не изменены (могут быть повышенными при длительной обездвиженности).

Б. Лечение (N Engl J Med 336:558, 1997). В большинстве случаев достаточно анальгетиков. Показания к дифосфонатам и кальцитонину: 1) боли в костях, не снимающиеся анальгетиками, 2) симптомы сдавления нервов, 3) патологические переломы, 4) хирургическое вмешательство на костях, 5) прогрессирующая деформация скелета, 6) гиперкальциемия, 7) гиперкальциурия и мочекаменная болезнь и 8) сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Об эффективности лечения свидетельствует снижение активности щелочной фосфатазы в сыворотке на 50% в сочетании с улучшением состояния.

1. Дифосфонаты. Назначают этидронат натрия, 5 мг/кг/сут внутрь; в большинстве случаев через 4—6 мес лечения боли в костях исчезают, а активность щелочной фосфатазы снижается. Независимо от достигнутого эффекта через 6 мес препарат отменяют (более длительный прием приводит к остеомаляции). Еще через 6 мес, если эффект первого курса был неполным или возник рецидив, проводят повторный курс. Побочные эффекты этидроната натрия помимо остеомаляции включают тошноту и понос; при поражении опорных костей препарат противопоказан. Алендронат натрия и другие новые дифосфонаты активнее этидроната натрия и не вызывают остеомаляции (Bone 17(suppl 5):489S, 1995). Алендронат натрия, 40 мг/сут, назначают на 6 мес; в случае рецидива (возникает примерно в 9% случаев) курс повторяют.

2. Кальцитонин подавляет резорбцию костной ткани и оказывает обезболивающее действие. Его применяют при плохой непереносимости дифосфонатов и при поражении опорных костей. Начальная доза кальцитонина лосося — 100 МЕ/сут п/к или в/м. Ремиссия обычно наступает через несколько месяцев, тогда дозу снижают до 50 МЕ п/к 3 раза в неделю. При неэффективности кальцитонина лосося может помочь переход на человеческий кальцитонин, 0,5 мг/сут п/к или в/м. Побочное действие кальцитонина — тошнота, приливы, в редких случаях аллергические реакции. Чтобы обойтись без инъекций, используют введение кальцитонина, при этом, однако, возможно поражение слизистой носа (см. гл. 24, п. IV.В.2).