Нарушения минерального обмена и болезни костей, страница 2

5. Диагностика. Для выявления гиперкальциемии следует определять свободный кальций сыворотки, поскольку на уровень общего кальция сильно влияет уровень альбумина. Подтвердив наличие гиперкальциемии, необходимо в первую очередь провести дифференциальный диагноз между первичным гиперпаратиреозом и паранеопластической гиперкальциемией.

а. Расспрос и физикальное исследование. Обращают внимание на: 1) давность гиперкальциемии (если она длится более 6 мес без видимой причины, то наиболее вероятный диагноз — первичный гиперпаратиреоз), 2) признаки мочекаменной болезни, 3) наличие одной из редких причин гиперкальциемии, 4) симптомы злокачественного новообразования (гиперкальциемия почти никогда не бывает первым проявлением).

б. ПТГ сыворотки — весьма информативный показатель. При первичном гиперпаратиреозе он повышен более чем в 90% случаев, тогда как при паранеопластической и других гиперкальциемиях (кроме семейной доброкачественной) он всегда снижен (Postgrad Med 97:153, 1995). При определении следует пользоваться методами, позволяющими отличить ПТГ от его биологически неактивного C-концевого фрагмента, концентрация которого повышается при почечной недостаточности.

в. Исключить паранеопластическую гиперкальциемию и редкие причины гиперкальциемии (см. табл. 24.1) почти всегда удается на основании анамнеза и физикального и лабораторного исследования. При длительной бессимптомной гиперкальциемии, повышенном уровне ПТГ и в отсутствие признаков злокачественного новообразования диагноз первичного гиперпаратиреоза не вызывает сомнений. Единственное заболевание, с которым его нужно дифференцировать в таком случае, — семейная доброкачественная гиперкальциемия. Ее отличительный признак — низкая экскреция кальция с мочой. О злокачественном новообразовании или одной из редких причин можно думать при тяжелой быстро прогрессирующей гиперкальциемии с нормальным или низким уровнем ПТГ.

6. Лечение острой гиперкальциемии (обычно речь идет о паранеопластической гиперкальциемии) показано при тяжелом состоянии или повышении уровня кальция до 12 мг%. Задачи лечения — восстановление ОЦК, ускорение выведения кальция и прекращение его поступления из костей (Med Clin North Am 79:79, 1995). При почечной недостаточности с олигурией, когда введение жидкости противопоказано, проводят гемодиализ с бескальциевым диализирующим раствором.

а. Введение жидкости играет первостепенную роль. Вводят 0,9% NaCl со скоростью 300—500 мл/ч. После частичной коррекции гиповолемии скорость введения снижают. В течение первых суток необходимо ввести по меньшей мере 3—4 л; объем введенной жидкости должен превышать диурез не менее чем на 2 л. В этот период наблюдение за больным должно быть особо тщательным: быстрое введение жидкости грозит отеком легких.

Цель дальнейшей инфузии (100—200 мл/ч) — усиление диуреза и ускорение выведения кальция. Каждые 6—12 ч определяют уровень натрия, калия, кальция и магния в сыворотке, при необходимости восполняя их дефицит. Фуросемид не повышает эффективность лечения, более того, он препятствует устранению гиповолемии. Его применение (20—40 мг в/в 2—4 раза в сутки) оправдано только при отеке легких. Тиазидные диуретики противопоказаны: они снижают экскрецию кальция.

б. Памидронат натрия (препарат из группы дифосфонатов) подавляет резорбцию кости. Его вводят однократно в дозе 60 мг в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы в течение 4 ч. При тяжелой гиперкальциемии (> 13,5 мг%) за 24 ч вводят 90 мг памидроната в 1 л раствора. Уровень кальция начинает снижаться через 2 сут, максимум действия наступает примерно через неделю. Эффект длится 2 нед, после этого введение можно при необходимости повторить. Побочные эффекты включают гипомагниемию, гипофосфатемию и преходящее повышение температуры.