Беременность и анемии. Анемические состояния беременных, страница 20

4.  Снижению мононуклеарных элементов: лимфоцитов, плазмоцитов, моноцитов, ретикуло-гистиоцитов и мастоцитов.

5.  Повышению гематокрита.

6.  Исчезновению  качественных    токсодегенеративных     изме­нений в клетках.

7.  Увеличению  альбумина   и  снижению  глобулина,   главным образом   иммуноглобулинов (=  антител).

8.  Снижению гистамина и угнетению реакций антиген—антитело.

9.  Стабилизации лизосомного аппарата клеток,  как и их детоксической функции.

10.Улучшению резорбции в кишечнике и утилизации антиа­немических факторов миелопоэзом.

Иными словами, глюкокортикоиды оказывают благоприятное и многостороннее гомеостатическое действие на гемоиммунную систему беременной, помогая тем   самым   самопроизвольной им­мунологической толерантности.

Осуществление такого результата является не только успехом кортикотерапии, но и лучшим профилактическим средством против прогрессирующего усугубления процесса и вытекающих  из этого рисков для матери и плода.

На практике рациональная кортикотерапия заключается в на­значении подходящих синтетических глюкокортикоидов, в под­ходящих дозах и при подходящем способе приема.

Как было сказано выше, мы предпочитаем применять предни-зон и, особенно, преднизолон, так как их химическая структура наиболее близка структуре естественного кортизола. Поэтому считаем, что логично и их биологическое и фармакодинамическое действие будет наиболее близко к эффекту естественных гормонов.

В спешных и тяжелых случаях, или когда необходимо получить быстрый начальный эффект, применяют Urbason solubile, то есть натриевую соль B-метил-преднизолона. Введенный в мышцу, он достигает максимального эффекта еще через 7 минут после уко­ла.

Возникает вопрос, какие количества следует назначать при раз­личных формах миелопатии беременных? Необходимо особо под­черкнуть, что доза определяется лечащим врачом строго индиви­дуально в каждом отдельном случае в зависимости от трех показа­телей :

а) состояния беременной,

б) формы миелопатии,

в) силы препарата.

1.  На практике придерживаются умеренных и средних доз от 10 до 30 мг в сутки, то есть от 2 до 6 таблеток по 5 мг преднизона или преднизолона. Гораздо реже, при тяжелых состояниях и в спешном случае, применяют 40 и более мг в короткие сроки. Указанные дозы предпочитают по следующим соображениям: они оказывают достаточный лечебный эффект, не перегру­жая организма.

2.  В количественном отношении эти дозы наиболее близки к нор­мальной эндогенной продукции при состояниях с повышенными требованиями, как это бывает с беременными.

3.  Такие дозы не вызывают опасности передозировки или воз­никновения тяжелых побочных явлений, даже если бы мы умыш­ленно   хотели   этого,   так   как  диапазон   спонтанной   секреции варьирует от 40 до  400 мг в  24   часа.   Таким  образом   приме­няемые количества всегда в два-пять раз ниже эндогенной про­дукции.

Что касается способа применения, то долгое время придер­живались „классической" схемы распределения суточной дозы на четыре приема, но никогда не назначали глюкокортикоидов на прием ночью, чтобы обеспечить беременной ночной сон и покой. Поэтому определяли следующие часы на прием четырех пор­ций, примерно 8, 12, 16 и 20 часов, то есть с утра до вечера.

Опыт показал, что такой способ наиболее удобный и не менее эффективен. Кроме того, при нем обеспечивается ночной сон и отдых беременной.

В последние годы мы перешли полностью на циркадиальный способ применения кортикотерапии. Это значит, что больным на­значали всю суточную дозу на однократный прием утром, между 6 и 8 час. вместе с завтраком. Соображения для применения этого метода обусловливались следующими фактами:

а. Время полураспада (полужизни) кортизола— 90 мин, преднизона — 60 минут, а преднизолона — 200 минут. Несмотря на это,  их терапевтическое воздействие одинаковое  и  эффективно значительно дольше, чем время полураспада. Оно длится от 20
до   22   часов!

б. Эндогенная секреция кортизола осуществляется по определен­ному дневному—ночному ритму (=циркадиальный ритм), с мак­симумом выделения   утром между 6 и 8 час. и минимумом к полу­ночи.

При таком фактическом положении „классическая" схема утра­чивает смысл, и вместо нее более правильным считаем давать всю дозу сразу, во время пика эндогенной продукции.

Преимущества циркадиального способа применения состоят в том, что этим обеспечивается минимальное ингибирующее дей­ствие на надпочечники при максимальном терапевтическом дей­ствии по продолжительности и эффективности. Опыт показал, что беременные очень хорошо переносят циркадиальный способ при­менения, без каких-либо побочных явлений.

Желательно и рекомендуется сочетать кортикотерапию с дру­гими медикаментами. Это основано на сложном патогенезе миелопатии, в котором, как было указано выше, могут играть существен­ную роль ряд дополнительных факторов.

Само собой разумеется, что види дозы этих средств будут опре­деляться опять-таки формой и тяжестью заболевания, однако сразу же надо подчеркнуть, что другие медикаменты применя­ются в гораздо более низких дозах, чем общепринятые. Так например, мы назначаем:

а. Ферропрепараты, стабилизированные аскорбиновой кислотой, в дозах от 10 до 30 мг, максимум 50 мг, а не в обычных дозах (100; 200 и 300 мг).

Самые хорошие результаты у нас были при применении Ferroplex и Ferrograd С, гораздо более слабые — при назначении Vitaferro и Ferro 66, a Ferrogradumet и Conferon  вообще не при­меняют, так как они не содержат аскорбиновой кислоты и вызывывают довольно много побочных явлений у беременных.

б. Витамин В₁₂ вполне достаточно назначать в дозе от 20 до 40 мкг в сутки, то есть по 4 таблетки на   пероральный прием. Из этой дозы организм утилизирует 2—4 мкг, и их вполне достаточно. Доказано, что резорбция витамина B₁₂ почти обратно пропорцио­нальна   внесенному  количеству   (Chesterman  и   сотр.),   поэтому введение 250, 500 и 1000 мкг бесполезно и неоправдано.