Спинальные опиоиды (см. также стр. 456)
В 1976 было продемонстрировано, что опиоидные рецепторы присутствуют в спинном мозгу и это приводит к анальгезии ес-ли они локально блокируются применением опиоидных лекарств. Множеством последующих работ было подтверждено , что суба-рахноидальное или экстрадуральное применение опиоидов проду-цирует анальгезию без побочных кардиоваскулярных эффектов , что имеет место при спинальном применении местноанестези-рующих лекарств. Многие исследования показывают превосходс-тво анальгетического эффекта субарахноидального или экстраду-рального введения опиоидов в комбинации с местными анестети-ками, обычно бупивакаином, над обычным внутримышечным вве-дением опиоидов. В то время как субарахноидальный путь в частности удобен при ортопедических операциях на нижних ко-нечностях, экстрадуральный путь более удобен для общих целей.
Почти все опиоиды применялись по одному или двум спи-нальным способам. В общем лекарства с низкой жировой раство-римостью можно применять в меньших дозах (по сравнению с системной дозой), чем более жирорастворимые агенты (Таблица 11.5). Поэтому вызывается меньшее количество побочных эф-фектов присущих высоким циркулирующим концентрациям лекар-ства ; они так же имеют большую длительность действия. Одна-ко большая часть менее жирорастворимого агента остается в СМЖ и может вызвать большую степень распространения анесте-зии. Это происходит потому что диффузия внутри СМЖ и цирку-ляция СМЖ сама по себе доставляют лекарство к сегментам вда-ли от места инъекции; это повышает риск достижения опиоидами ствола мозга, где они могут вызвать респираторную депрессию через несколько часов после применения (“отсроченная респи-раторная депрессия”).
Спинальные опиоиды полезны после больших операций если нет противопоказаний для использования субарахноидальных и экстрадуральных методик (см. Главу 25). Болюсное применение через экстрадуральный катетер приводит к анальгезии в тече-нии 6-12 часов, а постоянная инфузия, с добавлением местного анестетика или без него, применяется для непрерывного обез-боливания в течении 48 часов и более. Субарахноидальное при-менение опиоидов обеспечивает длительную аналгезию при до-зах, значительно меньших, чем требуются для системного при-менения.Длительность анальгезии, частота и выраженность по-бочных эффектов зависят от дозы.
1. Вентиляторная депрессия. Чаще у слабожирорастворимых препаратов, например морфина, но потенциально риск существу-ет у любого опиоида применяемого спинально. Это может слу-читься внезапно в течении до 12 часов после введения. Хотя серъезная депрессия нехарактерна, она более вероятна у пожилых или при одновременном системном применении опиоидов. Частота дыхания не является надежным индикатором вызванной опиоидами вентиляторной депрессии; пациенты, получавшие опиоиды спи-нально, должны наблюдаться в условиях блока высокой зависи-мости, с возможностью мониторирования периферической кисло-родной оксигенации и ЭКГ подготовленным персоналом по крайней мере в течении 12 часов с момента введения последней дозы опиоида.
2. Задержка мочи. Имеет место приблизительно у 90% муж-чин. Чаще наблюдается после интратекального, чем экстрадура-льного применения.
3. Зуд. Имеет место у 70-80% пациентов получивших морфин экстрадурально , хотя это вызывает беспокойство лишь у 5-10%. При применении других опиоидов наблюдается реже.
4. Тошнота и рвота. Нет сомнений, что как и при исполь-зовании опиоидов для аутоанальгезии, они являются наиболее раздражающим побочным эффектом и при использовании опиоидов спинально. Среди всех испробованных антиеметиков прохлорпе-разин выглядит способным обеспечить хороший контроль без собственных неприятных побочных эффектов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.