Дозы альфентанила приближающиеся к 500 мкг можно вводить пациентам на спонтанном дыхании, продолжительность дей-ствия составляет всего 5-10 минут. Начальная болюсная доза с последующим переходом к длительной инфузии (30-60 мкг) под-ходит для пациентов на ИВЛ.
Инфузия альфентанила может быть предпочтительнее морфи-на у пациентов с почечной недостаточностью в блоке интенсив-ной терапии.
Анальгезия контролируемая пациентом
(Аутоанальгезия)
Этот метод в/в введения опиоидов в настоящее время вы-тесняет традиционный в/м путь и показан после больших опера-ций, когда можно ожидать значительной боли. Хотя существуют различные устройства для проведения АА, в их основе лежит общий принцип. Пациент “запрашивает” дозу опиоида нажатием кнопки, которая в свою очередь приводит в действие шприц-на-сос или простой резервуар под давлением, из которых через внутривенную канюлю поступает препарат. Устройство сконстру-ировано таким образом, что максимальная доза опиоида, дос-тавляемая одним болюсом заранее устанавливается анестезиоло-гом. Анестезиологом так же устанавливается длительность “за-пертого” интервала, во время которого запрос пациента о пов-торной дозе остается без ответа. Иногда может быть установ-лена максимальная доза для более длительного периода и сис-тема может работать с фоновой инфузией избранного опиоида либо без таковой. Эти меры безопасности делают делают пере-дозировку опиоида маловероятной, что обеспечивается возмож-ностью адекватного подбора дозы и “запертого” интервала.
В типичной схеме, имеющей множество приверженцев, ис-пользуется дробно доза морфин 1 мг с “запертым” интервалом, равным 5 минутам и без фоновой инфузии. Хотя фармакокинети-чески эта схема критикуема, на практике она обеспечивает прекрасную анальгезию и, вероятно, большую безопасность, чем дробные внутримышечные введения. Однако для того, что бы ме-тод был эффективным, анестезиолог сначала должен установить контроль над любым проявлением боли внутривенным введением необходимых доз опиоидов. Только затем система может быть передана под контроль пациента. Крайне важно донести до па-циента, что с этого момента именно он контролирует собствен-ную анальгезию и может, в заданных пределах, титровать коли-чество получаемого им опиоида. В аутоанальгезии успешно при-менялись и другие опиоиды, особенно фентанил и петидин.
Наблюдение за этим типом системы борьбы с болью лежит на бригаде по борьбе с острой болью. Медсестры и молодые доктора, участвующие в этой работе день за днем должны по-нимать принцип метода и устройство применяемых для этого приборов. Для обеспечения стандартизации эффективного приме-нения и исключения осложнений, особенно респираторной депре-ссии и обструкции дыхательных путей чрезвычайно важно наличие протоколов проведения аутоанальгезии. Очевидно, что некото-рые пациенты будут не в состоянии использовать эти приборы в силу нарушений сознания, ослабленности или возрастных расс-тройств мышления. Некоторые могут предпочесть традиционные способы, положившись на внимание медсестер.
Аутоанальгезия может быть так же использована в виде подкожного введения диаморфина для борьбы с болью в терми-нальных стадиях болезни.
Серьезная степень вентиляторной депрессии является нети-пичным, хотя и непредсказуемым последствием анальгезии, контролируемой пациентом, и нет сомнений, что с точки зрения пациента основным неприятным побочным эффектом являются тош-нота и рвота. Несмотря на широкий спектр применявшихся анти-еметиков, включая антагонисты 5НТ3, все еще нет единого мне-ния относительно наиболее эффективного и экономичного среди них.
Иногда после операции применяется постоянная инфузия морфина. Обычно достаточна доза 1 - 2 мг/час, но ее необхо-димо отрегулировать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. Из-за риска кумуляции и вентиляторной депресии по-стоянная внутривенная инфузия опиоидов должна применяться только в условиях блока интенсивной терапии или блока высокой зависимости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.